Laadukkaat potilasasiakirjamerkinnät ovat jokaisen etu

Kuva: Simon, Pixabay

Potilaan hakeutuessa sosiaali- ja terveyspalveluiden piiriin käynnistyy prosessi, joka alkaa saapumistietojen kirjaamisella. Potilasta arvioidaan, otetaan mittaustuloksia ja tehdään hoitosuunnitelma, jonka perusteella potilaan hoitoa aletaan toteuttaa, seurata ja arvioida. Potilasasiakirjoissa näiden tietojen tulisi näkyä aikajärjestyksessä etenevänä, selkeänä potilaskertomuksena, johon niin valitun hoidon kuin tehtyjen ratkaisujen perusteiden tulisi olla selkeästi näkyvissä (1). Sähköisesti muodostetut potilasasiakirjamerkinnät tallennetaan arkistointipalveluun, josta ne ovat niin potilaan kuin häntä hoitavien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaistenkin käytettävissä. Viime vuosina käyttöönotettu Apotti-potilastietojärjestelmä on tuonut sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaukset mukaan myös kahvipöytäkeskusteluihin. Hoitotyön potilasasiakirjamerkintöjen laatu on kuitenkin teema, jonka tulisi ylittää uutiskynnys useamminkin.

Laadukkaat potilasasiakirjamerkinnät tukevat eri ammattilaisten välistä kommunikaatiota, ja ne luovat pohjan yksilökeskeisen hoidon jatkuvuudelle. Kirjaamisen ei tulisikaan toimia hidasteena hyvälle hoidolle, vaan sen tulisi olla osa sitä. Vaikka sähköiset kirjaamisjärjestelmät ovat todistetusti tuoneet tehokkuutta ja helpotusta hoitotyön kirjaamiseen, kirjaamista käsittelevät tutkimukset kertovat kuitenkin usein samaa tarinaa: kirjaaminen koetaan raskaaksi, potilastietojärjestelmät ovat hankalakäyttöisiä, samat tiedot joudutaan kirjaamaan useaan eri paikkaan tai kirjaamiseen kuluva aika on suoraan pois potilaan vierellä vietetystä ajasta (2-4). Olisi tärkeää, että hoitohenkilökunnan ääni tulisi paremmin kuuluviin uusia intuitiivisempia kirjaamisratkaisuja kehittäessä, hoitajille taattaisiin riittävästi koulutusta kirjaamisen tueksi ja työpäivän aikana taattaisiin rauhallisia hetkiä kirjaamiselle. Asia ei ole tärkeä vain potilastyön sujuvuuden kannalta, vaan huolellisesti laaditut potilasasiakirjat ovat tärkeässä asemassa myös hoitohenkilökunnan oikeusturvan varmistamiseksi.

Hoitotieteen tutkijan näkökulmasta potilastietojärjestelmiin kirjatut tiedot tarjoavat kutkuttavia mahdollisuuksia, ja tekoälytutkimuksen kehittymisen myötä suurienkin potilasasiakirja-aineistojen hyödyntäminen tutkimus- ja kehittämistyössä on saavutettavissa. Globaalisti potilasasiakirjoja onkin hyödynnetty jo runsaasti erilaisia tekoälypohjaisia malleja kehittäessä (5). Nämä mallit on kehitetty muun muassa arviomaan potilaan terveydentilaa, havainnoimaan tai ennustamaan potilaan tilassa tai taudinkuvassa tapahtuvia muutoksia tai tukemaan hoitajan kirjaamista ennakoivan tekstinsyötön avulla. Käyttäjän näkökulmasta erilaiset tekoälyratkaisut voivat esimerkiksi lisätä työn sujuvuutta, parantaa potilasturvallisuutta tai tarjota tärkeää trenditietoa hoitotyön laatuun liittyen kustannustehokkaasti. Potilasasiakirjamerkintöjen hyödyntämiseen tutkimuskäytössä liittyy kuitenkin useita ongelmia, joista epätäydelliset potilaskirjaukset ovat yksi merkittävimmistä (2, 6).

Palataan kuitenkin takaisin vielä siihen tärkeimpään, eli potilaaseen. Miksi potilasasiakirjamerkintöjen laadun tulisi kiinnostaa tavallista palveluiden käyttäjää? Laki takaa potilaalle oikeuden nähdä itsestään tehtyjä potilaskirjauksia, ja sähköisten asiointipalveluiden myötä tämän voi tehdä usein ajasta ja paikasta riippumatta. Potilaalla onkin ainutlaatuinen tilaisuus ei vain tarkastella ja lukea itsestään tehtyjä potilaskirjauksia, vaan myös ymmärtää niin omaa terveydentilaansa kuin siihen kohdistettuja hoitotoimenpiteitäkin. Tämän lisäksi niin hoitotyön kuin hoitotieteellisen tutkimuksenkin suurimman saavutettavan hyödyn tulisi aina suorasti tai epäsuorasti kohdistua potilaaseen. Hoitotyön ohessa merkityt kirjaukset luovat raamin potilaan hoidolle ja takaavat tiedon katkeamattoman kulun asiantuntijoiden ja organisaatioiden välillä. Tutkimuksen keinoin puolestaan pyritään parantamaan edellytyksiä tarjota mahdollisimman laadukasta näyttöön perustuvaa hoitotyötä jokaiselle yksittäiselle potilaalle. Potilasasiakirjojen laatu ei siis koske vain niitä kirjaavia ja lukevia ammattilaisia tai niitä toisiokäytössä hyödyntäviä tutkijoita, vaan laadukkaat potilasasiakirjamerkinnät ovat joka ikisen kansalaisen etu.

 

Kirjoittajan tiedot:

Hanna von Gerich

Sh/Th/TtM, Väitöskirjatutkija

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos

hmvoge(at)utu.fi

 

Lähteet:

1.      Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 2009/298. Annettu Helsingissä 30 päivänä maaliskuuta 2009. Saatavilla: https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2009/20090298

2.      Akhu-Zaheya L, Al-Maaitah R, Bany Hani S. Quality of nursing documentation: Paper-based health records versus electronic-based health records. J Clin Nurs. 2018 Feb;27(3-4):e578-e589. doi: 10.1111/jocn.14097

3.      Byrne MD, Fong H, Danks JK. A Survey of Perianesthesia Nursing Electronic Documentation. J Perianesth Nurs. 2018 Apr;33(2):172-176. doi: 10.1016/j.jopan.2016.02.008

4.      Vehko, T., Ikonen, J., Kyytsönen, M., Koponen, S., Kinnunen, U.-M., & Saranto, K. (2023). Tietojärjestelmät lähihoitajien työn tukena eri toimintaympäristöissä: kokemuksia tuotemerkeittäin 2022. Finnish Journal of EHealth and EWelfare. 2013;15(2), 199–218. https://doi.org/10.23996/fjhw.125395

5.      von Gerich H, Moen H, Block LJ, Chu CH, DeForest H, Hobensack M, Michalowski M, Mitchell J, Nibber R, Olalia MA, Pruinelli L, Ronquillo CE, Topaz M, Peltonen LM. Artificial Intelligence -based technologies in nursing: A scoping literature review of the evidence. Int J Nurs Stud. 2022;127:104153. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.104153.

6.      von Gerich H, Moen H, Peltonen LM. Identifying nursing sensitive indicators from electronic health records in acute cardiac care-Towards intelligent automated assessment of care quality. J Nurs Manag. 2022 Nov;30(8):3726-3735. doi: 10.1111/jonm.13802