tiistai 16. lokakuuta 2018

Pitkäaikaisen kivun arviointi – Mission impossible?



Pitkäaikaista eli kroonista kipua pidettään usein näkymättömänä kansansairautena. Arvioidaan, että Suomessa, kuten muissakin Euroopan maissa, pitkäaikaisesta kivusta kärsii lähes joka viides aikuinen. Arvioiden tekeminen on hankalaa, koska vasta tänä vuonna pitkäaikainen kipu sai oman diagnoosikoodin, jonka hyväksyminen ja käyttöönotto Suomessa ovat vielä kesken. Pitkäaikainen kipu, määritelmän mukaan yli 3­­–6kk kestänyt kipu, liittyy usein erilaisiin pitkäaikaissairauksiin, kuten nivelrikko tai muut tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet. Taustalla voi olla myös hermovaurio. Kun kipu on läsnä potilaan elämässä päivittäin, öistä puhumattakaan, voi sen arviointi olla terveydenhuollon ammattilaiselle haasteellista yhden käynnin yhteydessä. Kivun arvio on kuitenkin yksi keino tehdä tämä näkymättömänä pidetty sairaus näkyväksi.

Kivun arvioinnin lähtökohtana on aina potilaan oma arvio tilanteesta. Pitkäaikaisen kivun systemaattinen arviointi luo perustan kivunhoitoon, joka tulisi tapahtua luottamuksellisessa ja pysyvässä hoitosuhteessa. Kivun systemaattisen arvioinnin avulla on mahdollista seurata kivun taustalla mahdollisesti olevan sairauden kulkua ja se on myös ainoa keino, jolla voidaan luotettavasti seurata kivun hoidon tuloksellisuutta. Kivun monipuolisen arvioinnin avulla voidaan selvittää myös kipumekanismia, jolloin voidaan helpommin löytää oikeita kivunhoitomenetelmiä.

Kivun arviointiin useimmiten käytetyt yksiulotteiset kipumittarit kuten kipujanalla, numeerisella tai verbaalisella asteikolla (joita käsiteltiin edellisessä tekstissäni), antavat pitkäaikaisessakin kivussa alun kivun systemaattiseen arviointiin. Nämä yksiulotteiset kipumittarit perustuvat kuitenkin sen hetkiseen arvioon kivun sensorisesta intensiteetistä, jolloin saatu mittaustulos kuvaa hyvin kapeasti pitkäaikaisesta kivusta kärsivän potilaan kokonaistilannetta. Samaa mittarin skaalaan voikin käyttää kuvaamaan kivun intensiteetin lisäksi kivun epämiellyttävyyttä ja kivun haittaavuutta, jolloin saadaan jo monipuolisempi kuva kivusta.  Yksi helppokäyttöinen, pitkäaikaisen kivun arviointiin validoitu mittari on Brief Pain Inventory (BPI), jossa potilas arvioi kivun intensiteettiä pahimmillaan, lievimmillään ja keskimääräisesti viimeisen vuorokauden aikana sekä parhaillaan tuntuvana. Kivun aiheuttamaa haittaa yleiseen aktiivisuuteen, kävelyyn, työhön, ihmissuhteisiin, mielialaan, uneen ja elämästä nauttimiseen arvioidaan myös NRS 0–10 –asteikolla. Tällä kyselyllä päästään siis helposti kivun vaikutuksiin myös potilaan toimintakykyyn, psyykkiseen tilanteeseen ja elämänlaatuun, joita voidaan selvittää myös laajemmin omilla mittareilla tarvittaessa. Brief Pain Inventory -mittari sisältää myös kipupiirroksen, jonka tarkoitus on kuvata kivun paikallinen esiintyminen.

Pitkäaikaisesta kivusta kärsivät potilaat kuvaavat kipua usein erilaisin termein, esimerkiksi polttava, tylppä tai pistävä, jolloin kivun intensiteetin ja haitan lisäksi on aiheellista dokumentoida myös kivun luonne. Kivun luonnetta voidaan arvioida esimerkiksi systemaattisesti käyttämällä kipusanostoa sisältävällä mittarilla, kuten MCGill-kipukyselyä. Samassa mittarissa arvioidaan myös kivun muutosta ajassa sekä kipua helpottavia ja pahentavia asioita, joiden avulla saadaan lisätietoa kivun mekanismista.

Kokonaiskuvan saamiseksi pitkäaikaisesta kivusta kärsivän potilaan tilanteesta on varattava aikaa potilaan kuuntelmiseen ja käytettävä erilaisia, tilanteeseen ja potilaalle sopivia mittareita. Pitkäaikaisen kivun hoidossa tarvitaan moniammatillista yhteistyötä, jolloin kaikki hoitoon osallistuvat hoitotyön ammattilaiset tuovat oman ammattitaitonsa myös kivun monipuoliseen arviointiin näiden muutamien esiteltyjen mittareiden lisäksi.

Kirjoittajan tiedot:
Riitta Mieronkoski
ft, TtM, tohtorikoulutettava
Turun yliopisto, hoitotieteen laitos
s-posti: ritemi@utu.fi

Lähteet:

Fillingim, R. B., Loeser, J. D., Baron, R., & Edwards, R. R. (2016). Assessment of Chronic Pain: Domains, Methods, and Mechanisms. The Journal of Pain : Official Journal of the American Pain Society, 17(9 Suppl), T10-20. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.08.010
Kipu. Käypä hoito. 2017. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. http://www.ebm-guidelines.com/dtk/hpt/avaa?p_artikkeli=hoi50103#s8. Viitattu 16.10.2018.
Tan, G., Jensen, M. P., Thornby, J. I., & Shanti, B. F. (2004). Validation of the brief pain inventory for chronic nonmalignant pain. The Journal of Pain, 5(2), 133–137. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2003.12.005
WHO 2018. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f661232217. Viitattu 16.10.2018


tiistai 2. lokakuuta 2018

Turpaan tulee – se nyt kuuluu hiukan alaan



”Työ päivystyksessä nyt on sen tyyppistä, että turpaan saattaa tulla. Se kuuluu työn luonteeseen.”
”Asukas on dementoitunut, tilanteita ei pysty ennakoimaan.”

Tämän tyylisiin lausahduksiin olen törmännyt niin työssäni, kuin tutkimusaineistossani. Teen väitöstutkimusta väkivallan uhan hallinnan tasosta Suomessa sosiaali- ja terveydenhuoltoalan työssä. Tutkittuani sairaanhoitopiirien ja pelastuslaitosten uhkaavista tilanteista tehtyjä ilmoituksia, herää minulle huoli. Väkivallan uhkaa sosiaali- ja terveydenhuollossa ei saada hallintaan ilman, että alalla tapahtuu asennemuutos.

Menetelmiä väkivallan uhan vaarojen arviointiin ja hallintaan sekä menettelytapaohjeita väkivalta- ja uhkatilanteiden varalle on kehitetty. Työväkivaltaa ei voida hallita millään yksiselitteisellä mallilla tai yleisellä ohjeistuksella. Toimintamalleja väkivallan uhan hallintaan tutkimusten pohjalta on luotu niin esimerkiksi kotihoitotyöhön (Fagerström & Leino 2014), kuin vaikka psykiatriseen hoitotyöhön (Välimäki ym. 2013). Näiden mallien ja ohjeistuksien lähtökohta on aina oman yksikön vaarojen arviointi. Kun tiedetään yksikön haasteet ja potilaat, voidaan yksikössä tehdä ratkaisut väkivallan uhan hallitsemiseksi ja ennaltaehkäisemiseksi. Malleista ja tutkimuksista huolimatta väkivallan ja sen uhan kokemukset terveydenhuoltotyössä ovat kuitenkin lisääntyneet (Sutela & Lehto 2014). Lisäksi uhkatilanteista syntyneet työtapaturmat terveydenhuollossa ovat kaksinkertaistuneet viimeisten kymmenen vuoden aikana (Tapaturmavakuutuskeskus). 

Väkivaltaa käsittelevistä lehtiotsikoista paistaa läpi jopa työntekijöiden hätähuuto.  ”Poliisikaan ei mene yksin, mutta kotihoitajan on pakko: ”Tuntuu, että ihmisiä lähetetään kuin teuraaksi”. Minua kuitenkin pohdituttaa se, että missä on työntekijän oma vastuu tällaisissa tilanteissa? Hoitohenkilöstö on sitoutunut noudattamaan sairaanhoitajan eettisiä ohjeita. ”Hän arvioi omansa ja muiden pätevyyden ottaessaan itselleen tehtäviä ja jakaessaan niitä muille” (Sairaanhoitajaliitto 1996). Työturvallinen toiminta on mielestäni myös vahvasti osa eettisesti työskentelyä ja tämä on täysin linjassa myös työturvallisuuslain ajatuksen kanssa työntekijän vastuusta toimia tilanteessa oikein.  Jos poliisi ei mene yksin kotihoitoasiakkaan luo, niin miksi ihmeessä kotihoidon työntekijät päättävät sitten mennä? Jos tilanne on niin kaoottinen, kuin mitä työntekijät mediassa ja kyselyissä kuvaavat, niin miksi työntekijät menevät vaarallisiin kohteisiin? Miksi työntekijät eivät vaadi ohjeistuksia? Miksi työntekijät alistuvat tilanteeseen vaarantaen oman ja työtoverinsa turvallisuuden? Sitä pohdin.

Asenteiden vaikutus tulee esille tutkimuksessani. Sosiaali- ja terveydenhuollossa hyvin helposti ajatellaan, että väkivalta johtuu sairaudesta, sille ei voi mitään. Uhkatilanneilmoituksiin kirjataan ”Potilas muistisairas, tilanne ennakoimaton, ei toimenpiteitä”.  Onko siis todella niin, että kaikki työntekijät, jotka työskentelevät muistisairaiden kanssa, aivovammapotilaiden kanssa tai kehitysvammaisten kanssa, ovat valmiita ottamaan turpaansa ihan vain, koska potilas on sairas? Tämä on mielestäni täysin kestämätöntä ajattelua. Niin kauan kuin sosiaali- ja terveydenhuollossa ajatellaan näin, kärsii työturvallisuuden lisäksi myös potilastyö ja potilaiden saaman hoidon laatu. Kyse on siis asenteiden lisäksi hyvin oleellisesta eettisestä ja hoidon laatuun vaikuttavasta kysymyksestä. Olen tavannut niin ensihoitajia, vanhustenhoitajia kuin kehitysvammaisten hoitajia ja -lääkäreitä, jotka kokevat väkivallan uhan olevan hallinnassa. Näillä työpaikoilla ei tule turpaan, koska se ei kuulu työhön. Meillä on sosiaali- terveydenhuollossa tutkimusta, tietoa ja taitoa hallita tilanteita. Muuttua tarvitsee enää asenteiden ja ryhtyä asiassa toimiin.

Kirjoittaja:
Johanna Pulkkinen
TtM, väitöskirjatutkija
Turun Yliopisto, Kliininen laitos
johanna.m.pulkkinen(at)utu.fi



Lähteet:



Fagerström,V. & Leino, T. 2014. Vökivalta ja sen uhka kotihoidossa. Työpaikkojen hyvät käytännöt ennaltaehkäisyssä. Työterveyslaitoksen verrkojulkaisu. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/132318/V%C3%A4kivalta%20ja%20sen%20uhka%20kotihoitoty%C3%B6ss%C3%A4.pdf?sequence=1

Sairaanhoitajaliitto 1996. Sairaanhoitajan eettiset ohjeet. Saatavilla www-muodossa: https://sairaanhoitajat.fi/jasenpalvelut/ammatillinen-kehittyminen/sairaanhoitajan-eettiset-ohjeet/

Sutela,H. & Lehto, A.-M. 2014. Työolojen muutokset 1977-2013. Tilastokeskus. Helsinki.

Tapaturmavakuutuskeskus. Tapaturmatilasto 2006-2015. Ajettu 31.8.2017.
Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012. Hyvä tieteellinen käytäntö.

Työturvallisuuslaki 738/2002

Välimäki,M., Tella,L., Anttila,M., Pekruinen,V., Alhonkoski,M., Suvanne,T., laine,A., Kannisto,K. & Kontio R. 2013. Hoitajien työn hallinta psytkiatrisen potilaan väkivaltatilanteessa. Turun Yliopisto.

tiistai 25. syyskuuta 2018

Mikrobilääkeresistentti on uhka, joka koskettaa meitä jokaista

Mikroblääkeresistenssi tarkoittaa mikrobin kykyä vastustaa useita eri antibiootteja eli mikrobilääkkeitä. Infektion hoito vaikeutuu mikrobilääkevaihtoehtojen puuttuessa.  Bakteerissa voi kehittyä luonnollisen muuntautumisen kautta resistenssiä, mutta antibioottien väärinkäyttö ihmisille ja eläimille kuten tarpeettomien mikrobilääkkeiden käyttö tai liian laajasti vaikuttavien mikrobilääkkeiden käyttö (laajakirjoinen), lisää mikrobiresistenssin syntyä.  On arvioitu, että vuonna 2050 noin 10 miljoona ihmistä kuolee mikrobilääkkeille resistenttien mikrobien aiheuttamiin infektioihin, jos mikrobilääkeresistenssin lisääntymistä ei saada pysäytettyä.

Antibioottiresistenssi on WHO:n julistama yksi suurimmista uhista terveydelle, ruoan turvallisuudelle ja kehitykselle. Aina suurempi osa infektioista esimerkiksi keuhkokuume, tippuri, tuberkuloosi tai salmonelloosi on vaikea hoitaa antibioottihoitojen menetettyä tehoaan resistenssin takia. Resistenssi lisääntyminen vaikuttaa kaikissa maailman maissa kaiken ikäisiin ihmisiin. Antibioottiresistenssi pidentää sairaalahoitoja, lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta ja kustannuksia. http://www.who.int/antimicrobial-resistance/en/

Myös YK:ssa resistenssin torjunta nostettiin kautta aikojen neljäntenä terveysaiheena YK:n yleiskokouksen asialistalle syksyllä 2016. Lausumassa todettiin, että resistenssin torjuntaa on tehtävä poikkihallinnollisessa yhteistyössä kaikilla tasoilla koko yhteiskunnassa.

Suomessakin syödään paljon mikrobilääkkeitä.  Vaikka mikrobilääkkeiden käyttö on Suomessa säänneltyä, on suomalainen mikrobilääkekulutus korkeampaa kuin muissa pohjoismaissa, Islantia lukuun ottamatta. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/Final_2017_EAAD_ESAC-Net_Summary-edited%20-%20FINALwith%20erratum.pdf.

Vuosina 1998-2003 tehtiin laaja MIKSTRA –tutkimus, jonka tavoitteena oli optimoida Suomessa avohoidon tavallisimpien infektioiden diagnostiikkaa ja lääkehoitoa. MIKSTRA-raportissa (http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085097) todettiin mikrobilääkekäytön menneen maltillisempaan suuntaan, mutta esimerkiksi korvatulehdusten ja keuhkoputken tulehdukseen määrättiin edelleen tarpeettomasti mikrobilääkehoitoja huomioimatta taudin luonnollista kulkua. Useilla potilailla myös oli näkemys mikrobilääkehoidon tarpeellisuudesta. Vuonna 2016 julkaistiin Mikrobilääkeresistenssin torjunnan kansallinen toimintaohjelma 2017–2021, jossa kuvataanmikrobilääkeresistenssin torjunnan nykytila Suomessa. Tavoitteena on korjata havaitut puutteet ja esittää korjaavia toimenpiteitä, Toimintaohjelma edellyttää toimijoita useilta elämän eri alueilta.(http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/79886/STM_4_17_mikrobilaakeresistenssin_torjunnan_kansallinen_toimintaohjelma_WWW.pdf)

Mikrobilääkekäyttöön vaikuttavat monet asiat. Suomen Sairaalahygieniayhdistyksen kevätseminaarissa 14.3.2018 Mikrobiologian ylilääkäri Kaisu Rantakokko-Jalava piti erinomaisen luennon aiheesta Mikrobiologian laboratorion rooli mikrobilääkehoidon ohjauksessa. Luennossaan hän pohdiskeli laboratoriovastauksen roolia hoitopäätöksissä. Jääskeläinen (2018) tarkasteli väitöskirjatyössään komplisoituneiden iho- ja pehmytosainfektioiden hoitoa Helsingissä ja Göteborgissa. Ruotsissa potilaat hoidettiin pääosinstafylokokki- tai peruspenisilliinillä, kun taas Suomessa potilaat saivat laajakirjoisempia mikrobilääkkeitä merkittävästi useammin. Sekä antibioottihoito että potilaan hoitopaikka vaihtui useammin Suomessa kuin Ruotsissa. Lisäksi kapeakirjoisesta mikrobilääkkeestä huolimatta hoidon tulokset olivat Ruotsissa paremmat kuin Suomessa (lyhyempi sairaalahoito ja pienempi kuolleisuus). Potilailta otettujen laboratoriolöydösten välillä ei ollut ratkaisevaa eroa, mutta suomalainen laboratorio ilmoitti vastauksessaan myös vähemmän tautia aiheuttavat mikrobit, jotka kolonisoivat haavan joka tapauksessa.  Ranta-Kokko pohti luennossaan sitä, että mahdollisesti tällaisten ehkä hoidon kannalta epäoleellisten mikrobien vastaaminen ohjaa potilasta hoitavaa lääkäriä käyttämään turhan laajasti vaikuttavaa mikrobilääkettä.

Tarpeettomaan antibioottien käyttöön voidaan ajatella ohjaavan myös rutiinin omaisen virtsanäytteen oton, vaikka Käypä hoito –suositukset suosittavat olemaan hoitamatta oireetonta bakteruriaa (virtsassa bakteereita) lukuun ottamatta raskaana olevia. Jo 3 %:lla nuorista naisista on bakteereita virtsassa ilman tulehdusta ja iän myötä tämä yleistyy. Virtsanäytteitä otetaan edelleen mitä moninaisilla syillä ja näytetuloksen perusteella aloitetaan antibioottihoito, vaikka kyseessä olisikin oireeton bakteruria. Rantakokko-Jalavan kertoi pienestä kanadalaisesta tutkimuksesta, jossa mikrobilääkehoidot vähenivät, kun laboratorio jätti vastaamatta löydökset katetroimattomien sairaalapotilaiden virtsaviljelyistä, mutta pyysi soittamaan laboratorioon, mikä kyseessä oli todellinen epäily infektiosta. Rantakokko-Jalavan luentoon pohjautuva artikkeli löytyy Suomen sairaalahygienia lehdestä (http://sshy.fi/data/documents/lehdet/18_3.pdf).

Meillä jokaisella on erilaisia ajatuksia myös mikrobilääkkeiden tarpeesta ja käytöstä. Ja jokainen meistä tietää, että vaikka tiedämme tiedon tasolla jotakin, käyttäytymisemme saattaa muuttua, kun asiasta tulee henkilökohtainen. Mikrobilääkeresistenssi on kuitenkin uhka, joka vaatii meiltä kaikilta toimia oikeaan suuntaan oikealla mikrobilääkkeiden käytöllä ja infektioiden torjunnan käytänneillä kuten käsihygienian toteuttamisella. 

Suomessakin vietetään WHO:n lanseeraamaan World Antibiotic Awareness -viikkoa, 12.-18.11.2018. Meistä jokainen voi osallistua siihen pohdiskelemalla omista lähtökohdistaan omia asenteitaan ja tietojaan antibioottien käytöstä. Hyvää materiaalia löydät lähteinä olevilta sivuilta. WHOn sivuilta löydät myös videopelin, joka havainnollistaa jokapäiväistä mikrobilääkeongelmatiikkaa (http://www.who.int/campaigns/world-antibiotic-awareness-week/2017/launch-event/en/)





Kirsi Terho
Esh, hygieniahoitaja, TtM, 
Tohtoriopiskelija Turun yliopisto, hoitotieteen laitos