Vitaalielintoiminnot kivun arvioinnissa

                                             

                                            

Vitaalielintoimintoja ovat hengitys- ja verenkiertoelimistön toiminnasta kertovat tärkeimmät muuttujat, sydämen syketaajuus, hengitystaajuus, verenpaine ja kehon lämpötila (Lockwood et al., 2004). Sairaanhoitajien perushoidollisiin tehtäviin kuuluu vitaalielintoimintojen tarkkailu. Kipua kutsutaan joskus myös viidenneksi vitaaliarvoksi, sillä sen merkitystä on haluttu nostaa muiden elintärkeiden toimintojen seurannan rinnalle. Akuutin kivun vaikutuksesta elimistöön vapautuu stressihormoneja, jotka kiihdyttävät useita elintoimintoja.

Kivun arviointi on haastavaa tilanteissa, joissa potilas ei pysty itse kertomaan kivustaan. Tällaisia haavoittuvia potilaita ovat esimerkiksi kriittisesti sairaat potilaat, vauvat ja pienet lapset sekä vakavasta muistisairaudesta kärsivät. Kivun arvioinnin haasteet teho-osastolla eivät ole vähäinen ongelma: arvioiden mukaan yli 50 % kriittisesti sairaista potilaista kärsii hoitamattomasta kivusta tavanomaisten hoitotoimenpiteiden aikana ja yli 30 % myös levon aikana (Sigakis & Bittner, 2015).

Teho- ja valvontaosastoilla potilaan vitaaliarvoja mitataan jatkuvasti ja ne ovat nähtävissä potilasmonitorissa, joista niiden muutoksia on helppo tarkkailla. Kansainvälisen tehohoitopotilaiden hoitosuosituksen mukaan vitaaliarvojen muutokset eivät sovellu suoraan kivun arviointiin, mutta niiden vaihtelua voidaan pitää merkkinä siitä, että mahdollista kipua on arvioitava validoitua mittaria käyttäen (Devlin et al., 2018). Käytännössä kivun arviointia tehdään myös pelkästään vitaaliarvoihin perusten. Tuore katsausartikkeli tarkastelee vitaaliarvojen ja kivun suhdetta kriittisesti sairaiden potilaiden kohdalla (Shahiri T. & Gélinas, 2023).  Yleisesti syke, hengitystaajuus sekä verenpaine nousivat ja veren happisaturaatio laski kipualtistuksen aikana. Muutokset olivat kuitenkin suurilta osin tilastollisesti ja kliinisesti merkityksettömiä tai muutoksia ei tapahtunut lainkaan. Vitaaliarvojen muutos kivun aikana ei ollut yhteydessä validoitujen kipumittareiden tuloksiin. Katsauksen tulos vahvistaa hoitosuosituksen sanomaa: aihetta on tutkittu kriittisesti sairaiden potilaiden kohdalla runsaasti, mutta vitaaliarvojen muutokset eivät ole spesifejä kivulle vaan ne voivat reagoida johonkin muuhun - tai olla reagoimatta lainkaan.

Joidenkin uusien tutkimusten mukaan useiden fysiologisten muuttujien samanaikainen yhdistäminen tekoälyn avulla voi olla kivunarvioinnissa parempi kuin yksittäisten muuttujien tarkkailu. Nociception Level Index (NOL) on esimerkki monimuuttujaisesta käytössä olevasta mittausmenetelmästä, joka sisältää useita vitaaliarvoja kipuaistimuksen arviointiin (Shahiri et al., 2020).  Tämä menetelmä on kehitetty kuitenkin toimenpiteiden aikaiseen anestesian syvyyden arviointiin ja sen testaaminen tehohoidossa kivunarviointiin on vasta aluillaan. Tämä on kuitenkin mielenkiintoinen kehityssuunta, joka voi olla suureksi avuksi niiden potilaiden kohdalla, jotka eivät kykene kommunikoimaan kipuaan.

Kirjoittaja:
Riitta Rosio
ft, TtM, väitöskirjatutkija
Turun yliopisto, hoitotieteen laitos
riitta.rosio(at)utu.fi

Devlin, J. W., Skrobik, Y., Gélinas, C., Needham, D. M., Slooter, A. J. C., Pandharipande, P. P., Watson, P. L., Weinhouse, G. L., Nunnally, M. E., Rochwerg, B., Balas, M. C., van den Boogaard, M., Bosma, K. J., Brummel, N. E., Chanques, G., Denehy, L., Drouot, X., Fraser, G. L., Harris, J. E., … Alhazzani, W. (2018). Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical Care Medicine, 46(9), 1532–1548. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003259

Lockwood, C., Conroy-Hiller, T., & Page, T. (2004). Vital signs. JBI Library of Systematic Reviews, 2(6), 1–38. https://doi.org/10.11124/01938924-200402060-00001

Shahiri T., S., & Gélinas, C. (2023). The Validity of Vital Signs for Pain Assessment in critically Ill Adults: A Narrative Review. Pain Management Nursing. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2023.01.004

Shahiri, T. S., Richard-Lalonde, M., Richebé, P., & Gélinas, C. (2020). Exploration of the Nociception Level (NOL^TM) Index for Pain Assessment during Endotracheal Suctioning in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit: An Observational and Feasibility Study. Pain Management Nursing, 21(5), 428–434. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2020.02.067

Sigakis, M. J. G., & Bittner, E. A. (2015). Ten Myths and Misconceptions Regarding Pain Management in the ICU. Critical Care Medicine, 43(11), 2468–2478. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001256

Kuva: Pixapay

Imetykseen liittyvää kipua kannattaa arvioida

Jokainen terveydenhuollon ammattilainen on taatusti yhtä mieltä siitä, että kaikilla potilailla on oikeus hyvään kivunhoitoon. Kivun kokeminen yhdistetään yleensä toimenpiteisiin, leikkauksiin tai synnytyksiin, mutta myös imetykseen voi liittyä kipua. Vaikka kivun arviointiin ja hoitoon on kiinnitetty viime vuosina huomiota ja sitä on tutkittu paljon, kivun kokeminen on yleistä. 

Kipu on yksi yleisimmistä imetykseen liittyvistä ongelmista, mitä imettävät äidit kertovat kohdanneensa. Joidenkin lähteiden mukaan jopa 90 % imettävistä äideistä tuntee kipua. Erilaiset imetysongelmat, kipu mukaan lukien, ovat merkittävä syy imetyksen lopettamiseen. Imetyksen alkupäivinä rinnat ovat vielä tottumattomat imetykseen ja jonkinasteista kipua voi tuntua etenkin vauvan aloittaessa imemisen. Imetyksen jatkuessa alkuvaiheen kivut helpottavat ja silloin imetyskipu on yleensä merkki siitä, että kaikki ei ole kunnossa. Kivun syytä kannattaa lähteä selvittämään mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, sillä silloin myös sen hoitaminen on helpointa. 

Kivun hoito on hoitotyön tehtävä ja siihen liittyvä prosessi on keskeisesti hoitajan toteuttama. Kivun hoidon perustana on kivun arviointi ja sen kirjaaminen. Hoitotyössä on käytössä monenlaisia menetelmiä kivun tunnistamiseen ja arviointiin. Kuitenkaan kivun voimakkuuden mittaaminen, kivun hoito ja sen vaikutusten arviointi sekä kirjaaminen eivät toteudu riittävällä tasolla ja systemaattisesti. Tutkimusten mukaan hoitajat myös luottavat liikaa omaan arvioonsa ja aliarvioivat potilaan kivun voimakkuuden. Imetykseen liittyvään kipuun kiinnitetään liian vähän huomiota, eikä sitä useinkaan arvioida samalla tavalla kuin muuta kipua. Imettävät naiset saavat harvoin riittävästi tietoa ja ohjausta, jotta he osaisivat toimia imetyskivun lievittämiseksi tai hoitaa imetykseen liittyvää kipua. 

Imetyskivun hoitamiseksi tarvitaan osaavaa imetysohjausta. Ohjaustilanteessa ammattilaisen tulee osata arvioida tavallisimpia imetyskivun taustalla olevia asioita, kuten vauvan imuotetta, imetysasentoa, rinnanpäiden kuntoa ja vauvan suun anatomiaa. Imetyskivun arvioinnissa ei saisi myöskään unohtaa kivun voimakkuuden arviointia kipumittarin avulla. Kivun voimakkuuden arviointi tutulla asteikolla (NRS, numeric rating scale) 0–10 antaa nopeasti tietoa imetyskivun hoidon vaikuttavuudesta. Auttoiko esimerkiksi vauvan imuotteen korjaaminen äidin imetystilanteessa kokemaan imetyskipuun? 

Hoitajien tiedon lisääminen kivun hoidosta on tutkimusten mukaan parantanut potilaiden kivun hoitoa. Imetysohjausta antavien ammattilaisten työtä imetyskivun tunnustamiseksi tarvitaan ja läheinen yhteistyö äidin kanssa kipua lievittävien strategioiden löytämiseksi on tärkeää. Imetyskivun arviointiin kannattaa panostaa – sen avulla tuetaan hyvää ja kivutonta imetysmatkaa sekä pidempää imetystä. 

Kirjoittajan tiedot:

Heli Mäkelä 

kätilö, TtM, väitöskirjatutkija 

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos 

hemmak(at)utu.fi 

LÄHTEET: 

Gianni, ML., Bettinelli, ME., Manfra, M., Sorrentino, G., Bezze, E., Plevani, L. et al. 2019. Breastfeeding Difficulties and Risk for Early Breastfeeding Cessation. Nutrients 11 (2266). doi.org/10.3390/nu11102266. 

Mäkelä, H., Axelin, A., Kolari, T. & Niela-Vilén, H. 2022. Exclusive breastfeeding, breastfeeding problems, and maternal breastfeeding attitudes before and after the baby-friendly hospital initiative: A quasi-experimental study. Sexual & Reproductive Healthcare 35 (2023). doi: 10.1016/j.srhc.2022.100806 

Seers, T., Derry, S., Seers, K. & Moore, RA. 2018. Professionals underestimate patients' pain: a comprehensive review. Pain (Amsterdam). 159(5), 811–813. 

Shafaei FS, Mirghafourvand M, Havizari S. 2020. The effect of prenatal counseling on breastfeeding self-efficacy and frequency of breastfeeding problems in mothers with previous unsuccessful breastfeeding: a randomized controlled clinical trial. BMC Womens Health 20 (94). doi.org/10.1186/s12905-020-00947-1. 

Thong SK., Jensen, MP., Miro, J. & Tan, G. 2018. The validity of pain intensity measures: what do the NRS, VAS, VRS, and FPS-R measure? Scandinavian Journal of Pain 18(1), 99-107.

Sairaalahoidossa olevan potilaan sekavuustila - kirjaamisen vaikeus

Stephanie Ghesquier / Pixabay

Sairaalassa olevista potilaista jopa lähes puolet kärsii eriasteisesta sekavuustilasta (eli deliriumista) jossakin hoitonsa vaiheessa. Sekavuustilalle on leimallista tarkkaavaisuuden ja huomiokyvyn sekä muistin tai puheen heikentyminen sekä ympäristön, ajan ja paikan hahmottamisen häiriö. (1) Siihen liittyy myös muutoksia uni-valverytmissä ja psykomotorisessa käyttäytymisessä hyperaktiivisesta toiminnasta täydelliseen apatiaan. Oireiden kirjo vaihtelee yksilöittäin ja ajallisesti. (2)

On tärkeää, että tieto potilaan sekavuustilasta ja hoitokeinojen vaikutuksista siirtyy hoitoa jatkaville terveydenhuollon ammattilaisille seuraavaan työvuoroon, seuraaviin päiviin ja jatkohoitoon. Kirjatun tiedon avulla potilaan päivittäinen hoito voidaan suunnitella ja järjestää niin, että taataan potilaan hoidon tarpeiden toteutuminen, potilasturvallisuus sekä tiedon välittyminen potilaan siirtyessä yksiköstä tai sairaalasta toiseen. Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjoihin liittyvän asetuksen (94/2022) mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. Niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. (3)

Potilaan sekavuustilan oireet ovat kirjavia. Ne vaikuttavat kokonaisvaltaisesti potilaan toimintaan ja siihen, miten ja mitä perustarpeita potilas ilmaisee. Hoitotyön kirjaaminen sähköisissä potilasasiakirjoissa tapahtuu rakenteisessa muodossa esimerkiksi siten, että hoitotyön kirjaukset sijoitetaan eri hoitotarpeiden kohdalle ennalta määrättyjen otsikoiden alle. (4) Rakenteinen tieto sekavuustilan oirekirjosta ja hoidon toteutumisesta on pirstaloitunutta, jolloin kokonaiskuvaa potilaan sekavuustilasta voi olla hankala hahmottaa. Organisaatioilla voi olla erilaisia ohjeistuksia siitä, mihin kirjataan potilaan sekavuustilan eri oireet, kuten orientaation, muistitoimintojen, keskittymiskyvyn, käytöksen ja puheen häiriöt. Vastaavasti voi myös olla, että kirjaaminen on epäyhtenäistä ohjeistusten puuttumisen takia.

Tiedon siirtyminen potilaan sekavuustilasta on usein lääkäreiden päivittäismerkintöjen ja lopputekstien varassa. Kanta-arkistoon siirtyvän hoitotyön yhteenvedon kirjoittaminen ei välttämättä toteudu, eikä hoitajien päivittäismerkintöjen rakenteisen tai vapaatekstiosuuksien pirstaleinen tieto siirry toiseen sairaalaan tai potilaalle hänen kotiutuessaan. Lisäksi hoitajat kokevat vaikeuksia erottaa sekavuustilaa esimerkiksi dementiasta (6), vaikka he kertovat tunnistavansa potilaan sekavuustilan päivittäisten hoitotoimien yhteydessä ilman arviointimittareiden käyttöä (5). Haasteena on myös se, ettei sekavuustilan diagnoosikoodia kirjata lääkäreiden tekemään hoidon loppuarvioon. (7)

Keino vastata sekavuustilaa koskevan kirjaamisen vaikeuteen, on käyttää päivittäisessä hoitotyössä sekavuustilan arviointimittaria. Sen avulla saadaan näkyväksi potilaan sekavuustilan kehityssuunta. Arviointimittarin käyttö myös ohjaa hoitavaa henkilökuntaa kiinnittämään huomion sekavuustilan kannalta olennaisiin oireisiin ja riskitekijöihin. Sekavuustilan tunnistamisen ja kirjaamisen avuksi löytyy useita kansainvälisiä sekavuustilan arviointimittareita. Suomenkielisinä on olemassa eri hoitoympäristöissä käytettäväksi 4-item Assessment Test (4AT), Confusion Assessment Method (CAM) ja Nursing Delirium Screening Scale (Nu-Desc) sekä tehohoidossa yleisesti käytössä oleva Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).

Arviointimittarit poikkeavat toisistaan niiden rakenteen perusteella. Kognitiivisia testejä (4AT, CAM) voidaan käyttää epäiltäessä potilaalla sekavuustilaa. Ne voivat olla avuksi potilaan sekavuustilan diagnoosin tekemisessä. Havainnointiin perustuvat mittarit (Nu-Desc, ICDSC) soveltuvat kognitiivisia testejä paremmin hoitotyön käyttöön tehtäväksi säännöllisesti joka työvuorossa. (8) Siten sekavuustilan arviointimittarin valintaan kannattaa käyttää hetki. Itsestään selvää myös on, että sopivan arviointimittarin löydyttyä, tulee panostaa käyttäjien koulutukseen ja mittarin käytön seurantaan. Sekavuustilan arviointimittarin käytöllä voidaan parantaa potilaan sekavuustilan arviointia, oireiden ja hoidon kirjaamista sekä tiedon siirtymistä. Tämän myötä edistetään myös potilaan saamaa hoitoa.

ps. Kunnes suomenkielinen Nu-Desc-mittari on saatavilla muista lähteistä, saa sen allekirjoittaneelta.

 

Satu Poikajärvi

Sh (AMK), TtM, väitöskirjatutkija

Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos

satu.poikajarvi(at)utu.fi

 

Lähteet:

1)      American Psychiatric Association, 2020. DSM-5. Diagnostiset kriteerit. Desk reference. Psykiatrian tutkimusyhdistys ja Suomen psykiatriyhdistys.

2)      THL, 2004. Tautiluokitus ICD-10 1999. F05. Viimeisin päivitys 10.11.2020. https://koodistopalvelu.kanta.fi/codeserver/pages/codelist-quick-search-page.xhtml Luettu 21.8.2022. 

3)      Finlex, 2022. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 94/2022. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2022/20220094

4)      THL, 2022. Sosiaali- ja terveydenhuollon luokitukset. FinCC-luokituskokonaisuuden käyttäjäopas FinCC 4.0, päivitetty 8.5.2020, luettu 21.8.2022, luettavissa:  https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/FLKJ1?preview=/56886406/58588499/FinCC%20opas%20ver%204_0%20FINAL_20200428.pdf

5)      Oberai, T., Killington, M., Laver, K., Crotty, M., & Jaarsma, R. (2019). “Just another piece of paperwork”: Perceptions of clinicians on delirium screening following hip fracture repair elicited in focus groups. International Psychogeriatrics, 31(6), 877-884. doi:10.1017/S1041610218001369

6)      Brooke, J., & Manneh, C. (2018). Caring for a patient with delirium in an acute hospital: The lived experience of cardiology, elderly care, renal, and respiratory nurses. International journal of nursing practice, 24(4), e12643. https://doi.org/10.1111/ijn.12643

7)      Lange, P. W., Lamanna, M., Watson, R., & Maier, A. B. (2019). Undiagnosed delirium is frequent and difficult to predict: Results from a prevalence survey of a tertiary hospital. Journal of clinical nursing, 28(13-14), 2537–2542. https://doi.org/10.1111/jocn.14833

8)      Zastrow, I., Tohsche, P., Loewen, T., Vogt, B., Feige, M., Behnke, M., Wolff, A., Kiefmann, R., & Olotu, C. (2021). Comparison of the '4-item assessment test' and 'nursing delirium screening scale' delirium screening tools on non-intensive care unit wards: A prospective mixed-method approach. European journal of anaesthesiology, 38(9), 957–965. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001470

Kivun arviointi on päivittäinen haaste tehohoidossa

 

Haastattelin tutkimustani varten teho-osastolla työskenteleviä hoitajia kivun arviointiin liittyvistä haasteista tehohoidoissa olevilla potilailla. Ehdottomasti suurimpana haasteena hoitajat kokivat potilaiden mahdollisen kyvyttömyyden kuvata sanallisesti kiputuntemuksia. Toisena haasteena hoitajat kuvasivat kivun subjektiivista luonnetta, eli sitä, ettei kukaan muu kuin potilas itse voi tietää, miltä hänestä tuntuu. Kolmas haasteista oli kipuun liittyvien käyttäytymisen ja fysiologisten muutosten erottaminen muista epämukavista oireista, kuten pahoinvointi ja ahdistuneisuus. Kokonaisuudessaan kivun arviointi tehohoidossa olevilla kriittisesti sairailla potilailla koettiin yhdeksi vaikeimmista asioista päivittäisessä hoitotyössä.

Kivun arviointi on aina vaikeaa tilanteissa, joissa potilas ei pysty kommunikoimaan. Tällaisia tilanteita on myös esimerkiksi vastasyntyneiden ja vaikeasta muistisairaudesta kärsivien potilaiden kohdalla. Kuitenkin juuri nämä potilaat ovat haavoittuvia ja ovat tehohoitopotilaiden ohella riskissä kärsiä hoitamattomasta kivusta. Tehohoidossa olevilla potilailla kipu voi liittyä sairauteen, leikkauksien tai toimenpiteiden jälkeiseen kipuun mutta erityisesti kajoaviin ja kajoamattomiin päivittäisiin hoitotoimenpiteisiin. Tutkimusten mukaan eniten kipua aiheuttavia hoitotoimenpiteitä ovat hengitysteiden imeminen, asennon vaihtaminen, haavanhoidot sekä erilaisten kanyylien ja dreenien laitto ja poisto. Myös lähtökohtaisesti kivuttomat toimenpiteet, kuten suunhoito, voivat tehohoidossa olevalla potilaalla aiheuttaa kipua.

Ihminen ilmaisee kipua usealla eri tavalla; osin tahattomasti ja osin tarkoituksena on kivun kommunikointi sosiaalisesti. Sanallisen ilmaisun lisäksi kipua ilmaistaan kasvojen ilmeellä, valittavalla ääntelyllä ja eleillä, kuten vetäytymisellä (paikallaan olo, jäykkyys) ja suojelemisella (esimerkiksi kivuliaan paikan piteleminen ja hieronta). Akuutin kivun aiheuttama sympaattisen hermoston aktivoituminen aiheuttaa myös fysiologisia muutoksia. Esimerkiksi syke ja verenpaine voivat nousta ja hengitystaajuus puolestaan laskea reaktiona kipuun. Tehohoidossa olevilla potilailla on tehty lukuisia tutkimuksia siitä, voitaisiinko vitaaliarvojen vaihtelua käyttää kivun arvioinnissa. Tutkimustulokset ovat kuitenkin niin ristiriitaisia, että vitaaliarvojen muutoksia tulisi käyttää vain viitteenä mahdollisesta kivusta, jota tulee edelleen selvittää.

Tehohoidossa olevilla potilailla kivun arvioinnin tulisi perustua vuonna 2013 julkaistuun suositukseen kivun, levottomuuden ja deliriumin hoidosta. Sen mukaan kommunikoimaan kykenemättömien tehohoidossa olevien potilaiden kivun arviointiin tulisi käyttää ensisijaisesti validoituja havainnointimittareita Critical-care Pain Observation Tool (CPOT) ja Behavioral Pain Scale (BPS), joista CPOT on myös käännetty suomeksi ja otettu käyttöön useilla suomalaisilla teho-osastoloilla. Vaikka kipumittareiden toimivuus on osoitettu useissa tutkimuksissa, on validoitujen mittareiden käyttö kansainvälisissä tutkimuksissa edelleen hyvin vaihtelevaa. Näin kertoivat myös haastattelemani hoitajat; mittareiden konkreettinen täyttäminen tietojärjestelmään ennalta määrätyn aikataulun mukaisesti tuntui kuormittavalta, vaikka kivunarviointia – osin täysin mittareiden mukaisesti havainnoiden – tehtiin jatkuvasti. Päällimmäiseksi tunnelmaksi haastatteluista jäi kuitenkin yhteinen halu kehittää kivun arviointia moniammatillisesti ja potilaiden parhaaksi.

Kirjoittaja:

Riitta Rosio

ft, TtM, tohtoriopiskelija

Turun yliopisto/hoitotieteen laitos

email:riitta.rosio@utu.fi

 

 Lähteet:

Azevedo-Santos, I. F., & DeSantana, J. M. (2018). Pain measurement techniques: Spotlight on mechanically ventilated patients. Journal of Pain Research, Vol. 11, pp. 2969–2980. https://doi.org/10.2147/JPR.S151169

Barr, J., Fraser, G. L., Puntillo, K., Ely, E. W., Gélinas, C., Dasta, J. F., … Jaeschke, R. (2013). Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit: Executive summary. Critical Care Medicine, 41(1), 263–306. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182783b72

Mieronkoski, R., Matinolli, H-M., Niela-Vilén, H. & Salanterä, S. (2020) Sairaanhoitajien näkemyksiä älyteknologian käytöstä tehohoitopotilaiden kivunarvioinnissa. Hoitotiede, 32 suppl, s46–56.

 

 

 

 

 

Väkivaltariskin arviointi psykiatrisilla osastoilla – sattumaa vai systemaattista mittaamista?

Potilaiden väkivaltariskin arviointi psykiatrisilla osastoilla on tärkeää, koska työhön liittyvää väkivaltaa koetaan siellä paljon (1). Tilanteiden varhainen tunnistaminen auttaa ennaltaehkäisemään väkivaltatilanteiden syntymistä, jolloin sekä potilaiden että henkilökunnan turvallisuus osastoilla lisääntyy. Väkivaltatilanteiden ennaltaehkäisy lisää potilaslähtöisyyttä ja vähentää potilaisiin kohdistuvia pakkotoimia, jolloin potilaiden autonomia lisääntyy ja hoidon laatu paranee. Väkivaltariskinarviointi onkin yksi kuudesta ydinstrategiasta, joiden avulla pyritään vähentämään potilaisiin kohdistuvien pakkotoimien käyttöä psykiatrisilla osastoilla (2). Väkivaltariskin arviointia varten on kehitetty, validoitu ja käyttöönotettu helppokäyttöisiä mittareita ja esimerkiksi Isossa-Britanniassa The National Institute for Clinical Excellence, suosittelee hoitosuosituksissaan niiden käyttöä (3).

Yksi lyhyen aikavälin väkivaltariskiä arvioiva mittari on Brøset Violence Cheklist (BVC), jonka on todettu ennakoivan hyvin väkivaltatilanteita (4-8) ja vähentävän eristystilanteita osastolla (8,9). Mittari on kehitetty Norjassa ja validoitu käyttöön kansainvälisesti laajalti eri ympäristöissä, kuten tavallisilla aikuispsykiatrian osastolla (8), vanhuspsykiatrian osastoilla (5), oikeuspsykiatrisilla osastoilla (10) sekä psykiatrisessa tehostetussa yksikössä (psychiatric intensive care, PICU) vaikeahoitoisilla potilailla (11). BVC on todettu luotettavaksi kaikissa näissä konteksteissa. Hoitajat ovat pääsääntöisesti olleet mittariin tyytyväisiä, sillä sen käyttö on nopeaa ja helppoa eikä vaadi suuria panostuksia henkilökunnalta (4,7,8,10). Lisäksi mittari on edullinen (9) ja esimerkiksi Suomessa mittari on saatavissa ilmaiseksi sähköisessä muodossa Mielenterveystalon ammattilaisosiosta.

Turun ammattikorkeakoulun, Tyks psykiatrian ja Turun yliopiston hoitotieteen laitoksen yhteisessä TurvaSiipi-hankkeessa pyritään parantamaan osastoilla työskentelevien hoitajien työturvallisuutta, työnhallintaa ja työtyytyväisyyttä parantamalla psykiatristen osastojen turvallisuutta. Yksi osatekijä turvallisuuden lisäämisessä on BVC mittarin käyttöönotto osastoilla. Kaikki tutkimukseen osallistuvien osastojen hoitajat saivat koulutuksen BVC mittarin käytöstä. 

Arviointi suoritetaan jokaisesta potilaasta, vähintään kerran jokaisen työvuoron aikana. Tavoitteena on tunnistaa kohonnut väkivaltariski mahdollisimman varhaisessa vaiheessa BVC mittaria hyödyntäen ja hoitaa tilanteita uudenlaisessa turvatilassa lisäten potilaan ja hoitajan välistä vuorovaikutusta. Turvatilalla pyritään korvaamaan perinteinen huone-eristys, jolla väkivaltatilanteita on osastoilla hoidettu aikaisemmin.

BVC-mittarilla arvioidaan kuuden erilaisen käyttäytymisen piirteen esiintymistä potilailla. Tuloksena saadaan pistearvo välillä 0-6. Pistemäärä 0 tarkoittaa, että väkivallanriski on pieni, 1-2, että väkivaltariski on kohtalainen ja yli 2, että väkivaltariski on erittäin suuri. Hankkeen aikana osastoilla pyritään hoitamaan turvatilassa kaikki potilaat, jotka saavat BVC mittarista 2 pistettä tai enemmän ja seurataan turvatilan ja BVC:n käytön merkitystä osastojen vaaratapahtumailmoitusten ja osastoilla käytettävien pakkotoimien määrään.

BVC mittari on otettu käyttöön tutkimusosastoilla tammikuussa 2020 ja sen käyttöönotto on sujunut hyvin. Vastaanotto osastoilla on ollut pääsääntöisesti positiivinen. BVC mittauksen suorittaminen on nopeaa ja se on helppo saada osaksi osastojen normaaleja rutiineja. Osastoilla ei ollut ennestään käytössään systemaattista väkivaltariskin arviointia, mutta alustavien kokemuksien perusteella sellaisen käyttöön otto on ollut hyvä asia ja se on otettu hyvin vastaan.

Kirjoittajat:

Noora Gustafsson TtM,  tutkimusavustaja, Turun ammattikorkeakoulu

Kaisa Mishina TtT, yliopisto-opettaja, tutkija, Turun yliopisto

Heikki Ellilä TtT, yliopettaja, Turun ammattikorkeakoulu

Veera Vainila Sh, Tyks Psykiatria, Yamk-opiskelija, Turun ammattikorkeakoulu

Mikko Korte Oh, Tyks Psykiatria, Yamk-opiskelija, Turun ammattikorkeakoulu

Pekka Makkonen TtM, projektipäällikkö, Tyks Psykiatria

Maria Oksanen Mäkelä TtM, Yh, Tyks Psykiatria

Kalle Varvikko kokemusasiantuntija, Tyks Psykiatria

Annamari Lindroos kokemusasiantuntija, Tyks Psykiatria

Mari Lahti TtT, yliopettaja, tutkimuksesta vastaava, Turun ammattikorkeakoulu

Lisätiedot ja yhteystiedot: http://turvasiipi.turkuamk.fi

Lähteet:

1.      Piispa & Hulkko. (2010) Työväkivallan riskiammatit. Työturvallisuuskeskuksen raporttisarja 1/2010, viitattu 18.9.2018. Saatavissa: https://ttk.fi/files/1535/ttk_tyovakivallan_riskiammatit_valmis_NETTI.pdf

2.      LeBell, Duxbury, Putkonen, Sprague, Rae, Sharpe. (2014) Multinational Experiences in Reducing and Preventing the Use of Restraint and Seclusion. Journal of Psychosocial Nursing 52(11), 22-30. DOI: 10.3928/02793695-20140915-01.

3.      NICE Guideline NG10. (2015) Violence and Aggression. Short-term management in mental health, health and community settings. Updated edition. National Institute for Health and Care Excellence. Viitattu 24.3.2020 Saatavissa: https://www.nice.org.uk/guidance/ng10/evidence/full-guideline-pdf-70830253

4.      Abderhalden, Needham, Dassen, Halfens, Haug, Fischer. (2006) Predicting inpatient violence using extended version of the Brøset Violence Checklist: instrument development and clinical Psychiatry 2008 (193), 44–50. DOI: 10.1192/bjp.bp.107.045534

5.      Almvik, Woods, Rasmussen. (2007) Assessing risk for imminent violence in the elderly: the Brøset Violence Checklist. International Journal of Geriatric Psychiatry 2007 (22), 862–867. DOI: 10.1002/gps.1753.

6.      Hvidhjelm, Sestoft, Skovgaard, Bjorner. (2014) Sensitivity and specificity of the Brøset Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry. Nordic Journal of Psychiatry 68(8), 536-542. DOI: 10.3109/08039488.2014.880942.

7.      Yao, Li, Arthur, Hu, An, Cheng. (2014) Acceptability and psychometric properties of Brøset Violence Checklist in psychiatric care settings in China. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2014(21), 848–855. DOI: 10.1111/jpm.12132.

8.      Almvik, Woods, Rasmussen. (2015) The Brøset Violence Checklist (BVC); Sensitivity, Specificity and inter-rater Reliability. Journal of interpersonal violence 2000 (11). DOI:10.1177/088626000015012003.

9.      Abderhalden, Needham, Dassen, Halfens, Haug, Fischer. (2008) Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry 193, 44-50. DOI:10.1192/bjp.bp.107.045534

10.   Abderhalden, Needham, Miserez, Almvik, Dassen, Haug, Fischer. (2004) Predicting inpatient violence in acute psychiatric wards using the Brøset-Violence-Checklist: a multicentre prospective cohort study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2004 (11), 422–427. DOI:11.1186/1471-244X-6-17.

11.   Clarke, Brown, Griffith. (2010) The Brøset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2010 (17), 614–620. DOI: 10.1111/j.1365-2850.2010.01558.x.

Pitkäaikaisen kivun arviointi – Mission impossible?

 

Pitkäaikaista eli kroonista kipua pidettään usein näkymättömänä kansansairautena. Arvioidaan, että Suomessa, kuten muissakin Euroopan maissa, pitkäaikaisesta kivusta kärsii lähes joka viides aikuinen. Arvioiden tekeminen on hankalaa, koska vasta tänä vuonna pitkäaikainen kipu sai oman diagnoosikoodin, jonka hyväksyminen ja käyttöönotto Suomessa ovat vielä kesken. Pitkäaikainen kipu, määritelmän mukaan yli 3­­–6kk kestänyt kipu, liittyy usein erilaisiin pitkäaikaissairauksiin, kuten nivelrikko tai muut tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet. Taustalla voi olla myös hermovaurio. Kun kipu on läsnä potilaan elämässä päivittäin, öistä puhumattakaan, voi sen arviointi olla terveydenhuollon ammattilaiselle haasteellista yhden käynnin yhteydessä. Kivun arvio on kuitenkin yksi keino tehdä tämä näkymättömänä pidetty sairaus näkyväksi.

Kivun arvioinnin lähtökohtana on aina potilaan oma arvio tilanteesta. Pitkäaikaisen kivun systemaattinen arviointi luo perustan kivunhoitoon, joka tulisi tapahtua luottamuksellisessa ja pysyvässä hoitosuhteessa. Kivun systemaattisen arvioinnin avulla on mahdollista seurata kivun taustalla mahdollisesti olevan sairauden kulkua ja se on myös ainoa keino, jolla voidaan luotettavasti seurata kivun hoidon tuloksellisuutta. Kivun monipuolisen arvioinnin avulla voidaan selvittää myös kipumekanismia, jolloin voidaan helpommin löytää oikeita kivunhoitomenetelmiä.

Kivun arviointiin useimmiten käytetyt yksiulotteiset kipumittarit kuten kipujanalla, numeerisella tai verbaalisella asteikolla (joita käsiteltiin edellisessä tekstissäni), antavat pitkäaikaisessakin kivussa alun kivun systemaattiseen arviointiin. Nämä yksiulotteiset kipumittarit perustuvat kuitenkin sen hetkiseen arvioon kivun sensorisesta intensiteetistä, jolloin saatu mittaustulos kuvaa hyvin kapeasti pitkäaikaisesta kivusta kärsivän potilaan kokonaistilannetta. Samaa mittarin skaalaan voikin käyttää kuvaamaan kivun intensiteetin lisäksi kivun epämiellyttävyyttä ja kivun haittaavuutta, jolloin saadaan jo monipuolisempi kuva kivusta.  Yksi helppokäyttöinen, pitkäaikaisen kivun arviointiin validoitu mittari on Brief Pain Inventory (BPI), jossa potilas arvioi kivun intensiteettiä pahimmillaan, lievimmillään ja keskimääräisesti viimeisen vuorokauden aikana sekä parhaillaan tuntuvana. Kivun aiheuttamaa haittaa yleiseen aktiivisuuteen, kävelyyn, työhön, ihmissuhteisiin, mielialaan, uneen ja elämästä nauttimiseen arvioidaan myös NRS 0–10 –asteikolla. Tällä kyselyllä päästään siis helposti kivun vaikutuksiin myös potilaan toimintakykyyn, psyykkiseen tilanteeseen ja elämänlaatuun, joita voidaan selvittää myös laajemmin omilla mittareilla tarvittaessa. Brief Pain Inventory -mittari sisältää myös kipupiirroksen, jonka tarkoitus on kuvata kivun paikallinen esiintyminen.

Pitkäaikaisesta kivusta kärsivät potilaat kuvaavat kipua usein erilaisin termein, esimerkiksi polttava, tylppä tai pistävä, jolloin kivun intensiteetin ja haitan lisäksi on aiheellista dokumentoida myös kivun luonne. Kivun luonnetta voidaan arvioida esimerkiksi systemaattisesti käyttämällä kipusanostoa sisältävällä mittarilla, kuten MCGill-kipukyselyä. Samassa mittarissa arvioidaan myös kivun muutosta ajassa sekä kipua helpottavia ja pahentavia asioita, joiden avulla saadaan lisätietoa kivun mekanismista.

Kokonaiskuvan saamiseksi pitkäaikaisesta kivusta kärsivän potilaan tilanteesta on varattava aikaa potilaan kuuntelmiseen ja käytettävä erilaisia, tilanteeseen ja potilaalle sopivia mittareita. Pitkäaikaisen kivun hoidossa tarvitaan moniammatillista yhteistyötä, jolloin kaikki hoitoon osallistuvat hoitotyön ammattilaiset tuovat oman ammattitaitonsa myös kivun monipuoliseen arviointiin näiden muutamien esiteltyjen mittareiden lisäksi.

Kirjoittajan tiedot:

Riitta Mieronkoski

ft, TtM, tohtorikoulutettava

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos

s-posti: ritemi@utu.fi

Lähteet:

Fillingim, R. B., Loeser, J. D., Baron, R., & Edwards, R. R. (2016). Assessment of Chronic Pain: Domains, Methods, and Mechanisms. The Journal of Pain : Official Journal of the American Pain Society, 17(9 Suppl), T10-20. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.08.010

Kipu. Käypä hoito. 2017. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. http://www.ebm-guidelines.com/dtk/hpt/avaa?p_artikkeli=hoi50103#s8. Viitattu 16.10.2018.

Tan, G., Jensen, M. P., Thornby, J. I., & Shanti, B. F. (2004). Validation of the brief pain inventory for chronic nonmalignant pain. The Journal of Pain, 5(2), 133–137. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2003.12.005

WHO 2018. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f661232217. Viitattu 16.10.2018