Hoitotyön dokumentoinnin haasteet käsitteellistämisen näkökulmasta

Sähköiset potilastietojärjestelmät ovat olleet arkipäivää terveydenhuollossa jo vuosia. Viime aikoina ne ovat nousseet uutisiin varsin negatiivisessa valossa. Olemme kaikki lukeneet uusien potilastietojärjestelmien käyttöönoton haasteista ja harva on välttynyt psykoterapiapalvelutuottajan tietomurrolta kertoneista uutisista. Uutiskirjoituksissa ollaan puhuttu teknisistä ongelmista, vähemmälle huomiolle ovat jääneet kysymykset siitä, mitä ja miten potilaiden hoidosta kirjataan.

Omassa tutkimuksessani tutkin hoitotyön merkintöjä aikuispsykiatrian avohoidossa. Analysoimme 1150 hoitotyön päivittäismerkintää ja 17 hoitotyön yhteenvetoa. Suurin osa merkinnöistä koostui potilaan kertomuksen kuvailusta ja hoitajan havainnoista. Löydös oli saman tyyppinen kuin tutkimuksissa, joissa kohteena ovat olleet psykiatrisen osastohoidon merkinnät. Voisikin tiivistää, että hoitajat kirjaavat havaintoja potilaasta, mutta eivät vuorovaikutuksesta tai hoitotyön keinoista, eli siitä työstä jota hoitajat tekevät edistääkseen potilaan terveyttä. Tämä tekee hoitotyöstä näkymätöntä ja tuo haasteen hoidon jatkuvuudelle, joka on hoidon dokumentoinnin keskeinen tavoite.

Toinen iso haaste, liittyy tiedon toisiokäyttöön. Mikäli haluaisimme koota tietojärjestelmästä tietoa hoitotyön eri interventioiden vaikuttavuudesta potilaan terveyteen tai kuvata hoitotyöhön tarvittavaa resursointia interventiotietoa hyödyntäen, ei se nykyisellä kirjaamismallilla olisi mahdollista. Hoitotyön systemaattiseen kuvaamiseen on kehitetty erilaisia terminologioita eli käsitteistöjä, joilla hoitotyön tarvetta, interventioita ja hoidon tuloksia voidaan systemaattisesti kuvata. Psykiatriassa tähän tuo haasteen ilmiöiden systemaattisen käsitteellistämisen, yhteisen kielen puute.

Tähän liittyy myös kolmas haaste, nimittäin potilaan osallisuuden puute hoidon dokumentoinnissa, kuten tässä blogissa on jo aikaisemmin kirjoitettu (kivun kirjaamisella on väliä), kirjaamisen olisi hyvä olla reaaliaikaista ja tapahtua yhdessä potilaan kanssa. Se että käsitteellistämme yhdessä potilaan kanssa hoitoprosessin jo hoitotilanteessa ja potilas itsekin tietäisi mitä hoidosta kirjataan (ja miksi) olisi avainasemassa potilaan oman osallisuuden vahvistamisessa. Silloin myös potilas itse tietäisi, mitä hänestä on kirjattu tietojärjestelmiin.

Omassa tutkimuksessani tutkin hoitotyön luokituksen soveltuvuutta aikuispsykiatrian avohoidon hoitotyön interventioiden kuvaamiseen eri näkökulmista ja vaikka tutkimani luokitus ei sellaisenaan ollut hyödynnettävissä, tarve yhteisille käsitteille oli ilmeinen. Hoitajat kokivat työn käsitteellistämisen voimaannuttavana ja merkityksellisenä. Luokitusten ja käsitteistöjen jatkokehittämisessä on tärkeää huomioida myös käytetyn kielen merkityksellisyys potilaan näkökulmasta, jotta sähköisten potilastietojärjestelmien tuomat mahdollisuuden ovat aidosti hyödynnettävissä sekä hoitotyön- ja tutkimuksen että potilaan näkökulmasta.

Kirjoittaja

Maria Ameel

sh, vtm, Tohtorikoulutettava

Turun yliopisto, 

Hoitotieteen laitos

makaam@utu.fi

Lähteitä: 

Ameel, M, Kontio, R, Junttila, K. Nursing interventions in adult psychiatric outpatient care. Making nursing visible using the Nursing Interventions Classification. J Adv Nurs. 2019, 75, p. 2899-2909

Ameel, M, Leino, H, Kontio, R, van Achterberg, T, Junttila, K. Using the Nursing Interventions Classification to identify nursing interventions in free‐text nursing documentation in adult psychiatric outpatient care setting. J Clin Nurs. 2020; 29: 3435– 3444.