Vähän vielä pandemiasta, viruksista ja tutkimuksesta

 

Kuva: Kirsi Terho

Vuonna 2020 maaliskuussa maailmassa alkoi uudenlainen tieteellinen tutkimus: suunnittelematta ja yllättäen. Covid-19 virus levisi nopeasti ympäri maailmaa. Monissa maissa, myös meillä Suomessa, oli tehty pandemiaa varten varautumissuunnitelmia. Covid-19 pandemian leviäminen aiheutti aivan uuden tilanteen, jolloin tehdyt varaussuunnitelmat eivät käytännössä toimineet, kun viruksen leviäminen vaaransi kokonaisten yhteiskuntien toiminnan. Jouduttiin tekemään nopeita päätöksiä jatkuvasti muuttuvan tiedon varassa.

Tutkimustietoa karttui koko ajan suorastaan ennen näkemättömällä vauhdilla. Tieto myös levisi ja värittyikin levitessään nopeasti. Tutkimusta tehtiin valtavalla kiireellä, kun kasvaneeseen tiedon tarpeeseen pyrittiin vastaamaan. Tutkimusten julkaisutahti nopeutui ja laajaa kansainvälistä yhteistyötä tehtiin: Covid-19-rokotteet kehitettiin kansainvälisellä yhteistyöllä nopeammin kuin mikään rokote on aiemmin kehitetty. Valitettavasti tämä myös vaikutti julkaistujen tutkimusten laadukkuuteen.

Vaikutusta  pandemian leviämisellä oli paitsi terveydenhuoltoon koko yhteiskuntaan, joten myös päätäntärakenteet joutuivat muuttumaan. Pandemia ei tuntenut maiden rajoja eikä kunnioittanut instituutioita eikä traditioita, vaan kaikkea piti miettiä uudelleen. Tehtyjen toimien taustalla ei aina ollut paras tieteellinen tieto, vaan yhteiskunnassa myös muut asiat vaikuttivat päätöksentekoon. Yksittäiset kansalaiset saivat nopeasti tietoa tutkimustuloksista ja välillä hyvinkin nopeasti tuloksista tehdyistä johtopäätöksistä.

Olemme nyt (toivottavasti!) siirtymässä pandemiasta niin sanottuun normaaliaikaan: Voimme ja meidän pitääkin arvioida kaikkea sitä, mitä Covid-19 pandemia on meille opettanut. Huolimatta monista tutkimuksista, ovat monet asiat edelleen epäselviä. Ja kuten monessa muussakin ongelmatilanteessa tutkimusten tarkastelu ja erityisesti tutkimuksesta tehtävien johtopäätösten teko vaatii pohdintaa. Tutkimuksen vieminen käytäntöön voi muodostaa oman haasteensa. Tuloksia tarkasteltaessa on huomioitava tutkimusasetelmat ja monet muut tutkimustuloksiin vaikuttavat seikat.

Uuden taudinaiheuttajan ollessa kyseessä mietitään perustavaa laatua olevia asioita kuten muuan muassa tartuntatiet, taudinaiheuttamiskyky ja torjuntakeinot. Hengitystieviruksista yleisesti oli jo aiemmin tutkittua tietoa, että yleisin tartuntareitti on pisarat, ja myös kosketuksella on merkitystä. Kuitenkin useiden pisarateitse leviävien virusten kohdalla tiedetään, että ne voivat aerosoliksi saatettuna levitä myös ilman välityksellä. Alkuvaiheessa Covid-19 –kohdallakin tehtiin useita mallinnuksia siitä, miten virukset voivat levitä ilmavirtojen mukana, mutta kokeelliset tutkimukset ovat haasteellisia virusten leviämisen kannalta eivätkä kuitenkaan vastaa elämän todellisuutta.  Lisäksi tautien tartunnassa myös tartunnankohteen ominaisuudet vaikuttavat tartuntaan. Covid-19 ja muiden hengitystievirusten kohdalla erilaisten pisaroiden/hengityksen aiheuttama tartuntareitti on katsottu merkittäväksi.

Juuri julkaistussa Cochrane -katsauksessa (lääketieteellisestä tutkimustiedosta tarkasti rajatun kysymyksen avulla luotu tiivistelmä) on arvioitu suojainten käyttöä hengitystievirusten torjunnassa.  Katsauksessa kysymyksen asetteluna oli, pysäyttävätkö tai hidastavatko fyysiset toimenpiteet hengitystievirusten leviämistä hyvin kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa yhtä toimenpidettä verrataan toiseen (satunnaistettu kontrolloitu tutkimus). Tutkijat totesivat katsauksensa loppupäätelmän aluksi, että tutkimusten suuri harhaisuusriski, vaihtelu tulosten mittaamisessa ja suhteellisen alhainen sitoutuminen interventioihin tutkimusten aikana vaikeuttavat varmojen johtopäätösten tekemistä. Tutkimusten perusteella ei voitu suunenäsuojuksen tai hengityssuojaimen käytöllä todeta selkeää hyötyä virustartunnan torjuntaan. Käsihygienian merkityksestä on jonkinlaista viitettä.

Tätä katsausta on jo siteerattu monessa eri tilanteessa vähän tulosta oikoen. Tuloksen tulkintaan voivat vaikuttaa omat mielipiteet, kuten haluttomuus käyttää suunenäsuojusta tai hengityssuojainta, mutta toisaalta myös pelko tartunnasta. Infektioiden torjuntaan liittyvissä tutkimuksissa on usein ongelmana se, että ei ole mahdollista tehdä satunnaistettuja laajoja tutkimuksia, joissa altistaisiin tutkittavia tartunnalle. Lisäksi luotettavan tiedon saamiseksi tutkittavia tarvittaisiin huomattavan suuria määriä. Lisäksi tutkittavassa ilmiössä on vaikea rajata sekoittavia tekijöitä kuten ihmisten käyttäytymistä. Usein tulokset infektion torjuntaan liittyvissä tutkimuksissa ovat välillisiä.

Miten  Cochrane-tutkimuksen tulos suunenäsuojusten ja hengityssuojainten kohdalla sitten pitäisi tulkita? Itse ajattelisin, että suojainten käyttö, kuten moni muukin ihmisen käyttäytymiseen liittyvä asia, vaatisi lisää tutkimusta. Katsauksen perusteella ei kuitenkaan voida sanoa, että oikein käytetyillä suojaimilla ei olisi tartunnan torjunnan kannalta merkitystä. 

Kirjoittaja:  
Kirsi Terho
Väitöskirjatutkija, Turun yliopisto
kirsi.m.terho@gmail.com
 

Kirjallisuutta:

https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/163983/VN_2022_14.pdf

https://www.sci.news/physics/cough-generated-droplets-10431.html

https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/coronavirus-disease-covid-19-how-is-it-transmitted

Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA, Jones MA, Hoffmann TC, Clark J, Beller EM, Glasziou PP, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 1. Art. No.: CD006207. DOI: 10.1002/14651858.CD006207.pub6.

Jung, R.G., Di Santo, P., Clifford, C. et al. Methodological quality of COVID-19 clinical research. Nat Commun 12, 943 (2021). https://doi.org/10.1038/s41467-021-21220-5

Wang, C. C., Prather, K. A., Sznitman, J., Jimenez, J. L., Lakdawala, S. S., Tufekci, Z., & Marr, L.C. (2021). Airborne transmission of respiratory viruses. Science. https://doi.org/10.1126/science.abd9149

 

 

 

 

Käsihygieniakulttuuri infektioiden torjunnan ytimessä

Ignaz Semmelweiss havaitsi 1800 -luvun puolivälissä, että lääketieteen opiskelijoiden toiminnalla ja synnyttäneiden äitien lapsivuodekuumeella oli yhteys. Siihen aikaan bakteereja ei ollut vielä keksitty, mutta Semmelweiss havaitsi, että opiskelijoiden hoitamat äidit sairastuivat useammin kuin kätilöiden hoitamat äidit. Havaintoonsa perustaen Semmelweiss jopa kehitti ensimmäisen käsihuuhteen, joka oli klooripohjainen.

Semmelweisin ajoista on kulunut yli 200 vuotta ja paljon on tehty infektioihin liittyviä keksintöjä sen jälkeen. Bakteerit löydettiin ja luotiin aseptiikan käsitys. Nykyaikainen leikkaustekniikkakin on kovasti kehittynyt Semmelweisin ajoista. Erityisesti leikkaushaavatorjunnan kehitystä on vauhdittanut kaksi maailmansotaa. Monia tarttuvia tauteja on saatu hallintaan erityisesti rokotteilla tai antibiooteilla.

Infektioiden torjunta on kuitenkin edelleen ajankohtainen aihe. Uudesta hienosta teknologiasta huolimatta edelleen käsihygienia ja aseptiikka ovat infektion torjunnan kulmakiviä ja toisaalta haasteita. Laadukas länsimainen hoito on saavuttanut monia voittoja ihmisen parantamiseksi, mutta terveydenhuollon työntekijän käyttäytyminen, hoitokulttuurin muuttaminen infektioiden torjuntaa tukevaksi etsii edelleen tehokasta lähestymistapaa.

Maailmanlaajuisesti tiedetään, että käsihygienian toteutuminen ei ole riittävän hyvällä tasolla. Käsihygieniaa parantavia hankkeita on ollut satoja ellei tuhansia maailmassa. Hankkeissa on käytetty koulutusta, postereita jne. Luonnollisesti myös infektioiden torjuntaan kuten käsihuuhteen annosteluun on kehitetty erilaisia vempaimia. Ja tokikin on niin, että käsihuuhdetta käytetään vain jos sitä on helposti tarjolla juuri siinä, missä käsihygieniaa vaativa tilanne tulee.

Kaikista näistä huolimatta edelleen tarvetta käsihygienian toteutumisen parantamiseen löytyy. Käsihygienian toteutumista arvioitiin analysoimalla kahta suomalaista tosi-tv -sarjaa, joissa kuvattiin sairaalatyöskentelyä (Sairaala ja Sairaalan syke). Asianmukainen käsihygienia toteutui vain 27 tilanteessa 147 käsihygieniaa vaativasta tilanteesta. Sarjan osissa tapahtui lukuisia muitakin infektion torjuntaan liittyviä laiminlyöntejä. Tutkijat arvioivat, että sarjojen käsihygienian laiminlyönnit kertoivat laajemminkin käsihygienian toteuttamiseen liittyvistä asenteista. (Hintikka ym. 2011.)

Käsihygienian toteutumisen havainnointi on eräs nykyisin tärkeimpiä työvälineitä käsihygienian toteutumisen parantamiseksi. WHO:n laajan potilasturvallisuusaineiston yhtenä osana on käsihygienian toteutuksen parantamiseen tähtäävä runsas materiaali kuten ohjeisto käsihygienian toteutumisen havainnoinneista. Käsihygieniahavainnointeihin on myös kehitetty omaa teknologiaa. Hiljattain tehdyn katsausartikkelin mukaan laitteiden avulla on saatu noin 5-55 % suuruinen käsihygienia sitoutumisen paraneminen. Suurin osa laitteista tarjoaa reaaliaikaisen palautteen käsihygienian toteutumisesta. Havainnointilaitteita käytettäessä korostui luottamuksellisuus ja läpinäkyvyys toiminnassa, käyttäjien asenteet ja käyttöympäristö sekä laitteiden toiminnallisuus, jotka vaikuttivat myös tulosten pysyvyyteen. (Meng ym. 2019.)

Jotenkin sitä vain miettii, että miksi käsihygienian toteuttaminen on niin vaikeaa? Olisiko se helpompaa, jos näkisimme mikrobit ja miten ne tarttuvat? Voisi kuvitella, että sellainen maailma, jossa näkisimme kaiken, voisi olla pelottava. Infektioiden torjunnassa pelottelu ei ole parantunut toimintatapoja kuin hetkellisesti. Kun kohtaamme uuden tarttuvan taudin, josta tietomme ovat puutteelliset, toimintatapamme paranevat (esim. AIDS). Toiminnan näkyväksi tekeminen on kuitenkin varmasti yksi havainnointienkin ansio. Jenni Palmen teki pro gradu -tutkimuksen (2018) käsihygienian vertaishavainnoinneista: Havainnoija oppi paljon käsihygienian toteutuksesta. 

Käsihygieniaan liittyvä tutkimus onkin entistä enemmän keskittynyt ihmisen käyttäytymisen tutkimukseen. Uudessa teknologiassakin korostuu toimijoiden asenteet ja toiminnan avoimuus. Käsihygieniakulttuuria on saatu muutettua. Toivottavasti kuitenkin nämä uudet tutkimussuunnat tuovat meille sellaista tietoa, että ei enää mene kahtasataa vuotta käsihygieniatoimintakulttuurin muutokseen. 

Kirsi Terho kmterh@utu.fi
Jatko-opiskelija, hoitotieteen laitos TY

Infektioturvallisuudenkin kehittäminen vaatii yhteisiä ponnistuksia

Potilasturvallisuus on noussut merkittäväksi kiinnostuksen kohteeksi viime vuosina. 
Potilas- ja asiakasturvallisuus tarkoittaa sitä, että henkilön saamat hoito, hoiva ja palvelut edistävät hänen hyvinvointiaan ja että näistä aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa (STM 2017). Infektioturvallisuus on merkittävä osa potilasturvallisuutta. Infektioturvallisuutta on myös paitsi potilaiden myös torjua työntekijöiden ja väestön turvallisuutta tartunnoilta. 

Turvallisen hoitotyön perustana on näyttöön perustuvat toimintatavat. Hoitoon liittyvistä infektioista on tehty maailmalla paljon tutkimusta ja käsihygienian ja muiden infektioiden torjuntametodien vaikutus on laajasti hyväksytty, vaikka tutkimuksen tekeminen luotettavasti aiheesta on vaikeaa. 

Vuonna 2018 Suomessa sairaanhoitajille tehdyn kyselyn mukaan kaikki hoitotyö ei aina perustu viimeisimpiin tutkimuksiin ja hoitoihin (Oikarainen ym. 2018). Myös osa infektioiden torjuntaan liittyvistä käytännöistä perustuu opittuihin traditioihin ja olemassa olevaan kulttuuriin, vaikka toimintatapoja on pyritty muuttamaan. Infektioiden torjuntakäytänteet erityisesti aseptiikan ja käsihygienian toteutuvat puutteellisesti niin Suomessa kuin maailmallakin.  Toimintatapoihin on pyritty vaikuttamaan koulutuksella ja muilla interventioilla, mutta tulokset ovat olleet vaatimattomia ja lyhytaikaisia. 

Bernard ym. tutkivat laadullisessa tutkimuksessaan terveydenhuollon työntekijöiden käsityksiä biologisista riskeistä, toimintatavoista ja potilasturvallisuudesta kahdessa kanadalaisessa ja yhdessä eurooppalaisessa terveydenhuollon yksikössä.  Käsitykset olivat erilaiset kaikissa kolmessa hoitoyksikössä. Eurooppalaisessa yksikössä korostettiin enemmän työntekijän individualistisia ratkaisuja. Myöhemmässä tutkimuksessaan Bernard tutkimusryhmineen  (2018) totesi, että käsihygienian toteutukseen sitoutuminen oli parempaa yksiköissä, joissa turvallisuuskulttuuri käsitys perustui kollektiivisuuteen ja jaettuun vastuuseen infektioiden torjunnassa. Perustana oli hyvä johtajuus, toimiva palautejärjestelmä toiminnasta ja toimiva oppimisympäristö. 

Hoitotyöntutkimussäätiön tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa päättäjien päätöksenteon perustaksi tulevien muutosten tiimellyksessä. Bernardin tutkimukseen liittyen olisiko niin, että erilaisten näyttöön perustuvien hoitotapojen käytäntöön viemiseen pitäisi lähteä organisaation kulttuurista lähtien? Myös STM:n potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian (2017) tavoitteena on auttaa kehittämään yhtenäistä turvallisuuskulttuuria.  Nyt siis tarvitaan välineitä ja yhdessä tekemistä, jotta voimme luoda turvallisen, myös infektioturvallisen, toimintaympäristön suomalaisessa sosiaaliterveydenhuollossa. 

Kirsi Terho, tohtoriopiskelija Hoitotieteen laitos TY,

kmterh@utu.fi