Väkivaltariskin arviointi psykiatrisilla osastoilla – sattumaa vai systemaattista mittaamista?

Potilaiden väkivaltariskin arviointi psykiatrisilla osastoilla on tärkeää, koska työhön liittyvää väkivaltaa koetaan siellä paljon (1). Tilanteiden varhainen tunnistaminen auttaa ennaltaehkäisemään väkivaltatilanteiden syntymistä, jolloin sekä potilaiden että henkilökunnan turvallisuus osastoilla lisääntyy. Väkivaltatilanteiden ennaltaehkäisy lisää potilaslähtöisyyttä ja vähentää potilaisiin kohdistuvia pakkotoimia, jolloin potilaiden autonomia lisääntyy ja hoidon laatu paranee. Väkivaltariskinarviointi onkin yksi kuudesta ydinstrategiasta, joiden avulla pyritään vähentämään potilaisiin kohdistuvien pakkotoimien käyttöä psykiatrisilla osastoilla (2). Väkivaltariskin arviointia varten on kehitetty, validoitu ja käyttöönotettu helppokäyttöisiä mittareita ja esimerkiksi Isossa-Britanniassa The National Institute for Clinical Excellence, suosittelee hoitosuosituksissaan niiden käyttöä (3).

Yksi lyhyen aikavälin väkivaltariskiä arvioiva mittari on Brøset Violence Cheklist (BVC), jonka on todettu ennakoivan hyvin väkivaltatilanteita (4-8) ja vähentävän eristystilanteita osastolla (8,9). Mittari on kehitetty Norjassa ja validoitu käyttöön kansainvälisesti laajalti eri ympäristöissä, kuten tavallisilla aikuispsykiatrian osastolla (8), vanhuspsykiatrian osastoilla (5), oikeuspsykiatrisilla osastoilla (10) sekä psykiatrisessa tehostetussa yksikössä (psychiatric intensive care, PICU) vaikeahoitoisilla potilailla (11). BVC on todettu luotettavaksi kaikissa näissä konteksteissa. Hoitajat ovat pääsääntöisesti olleet mittariin tyytyväisiä, sillä sen käyttö on nopeaa ja helppoa eikä vaadi suuria panostuksia henkilökunnalta (4,7,8,10). Lisäksi mittari on edullinen (9) ja esimerkiksi Suomessa mittari on saatavissa ilmaiseksi sähköisessä muodossa Mielenterveystalon ammattilaisosiosta.

Turun ammattikorkeakoulun, Tyks psykiatrian ja Turun yliopiston hoitotieteen laitoksen yhteisessä TurvaSiipi-hankkeessa pyritään parantamaan osastoilla työskentelevien hoitajien työturvallisuutta, työnhallintaa ja työtyytyväisyyttä parantamalla psykiatristen osastojen turvallisuutta. Yksi osatekijä turvallisuuden lisäämisessä on BVC mittarin käyttöönotto osastoilla. Kaikki tutkimukseen osallistuvien osastojen hoitajat saivat koulutuksen BVC mittarin käytöstä. 

Arviointi suoritetaan jokaisesta potilaasta, vähintään kerran jokaisen työvuoron aikana. Tavoitteena on tunnistaa kohonnut väkivaltariski mahdollisimman varhaisessa vaiheessa BVC mittaria hyödyntäen ja hoitaa tilanteita uudenlaisessa turvatilassa lisäten potilaan ja hoitajan välistä vuorovaikutusta. Turvatilalla pyritään korvaamaan perinteinen huone-eristys, jolla väkivaltatilanteita on osastoilla hoidettu aikaisemmin.

BVC-mittarilla arvioidaan kuuden erilaisen käyttäytymisen piirteen esiintymistä potilailla. Tuloksena saadaan pistearvo välillä 0-6. Pistemäärä 0 tarkoittaa, että väkivallanriski on pieni, 1-2, että väkivaltariski on kohtalainen ja yli 2, että väkivaltariski on erittäin suuri. Hankkeen aikana osastoilla pyritään hoitamaan turvatilassa kaikki potilaat, jotka saavat BVC mittarista 2 pistettä tai enemmän ja seurataan turvatilan ja BVC:n käytön merkitystä osastojen vaaratapahtumailmoitusten ja osastoilla käytettävien pakkotoimien määrään.

BVC mittari on otettu käyttöön tutkimusosastoilla tammikuussa 2020 ja sen käyttöönotto on sujunut hyvin. Vastaanotto osastoilla on ollut pääsääntöisesti positiivinen. BVC mittauksen suorittaminen on nopeaa ja se on helppo saada osaksi osastojen normaaleja rutiineja. Osastoilla ei ollut ennestään käytössään systemaattista väkivaltariskin arviointia, mutta alustavien kokemuksien perusteella sellaisen käyttöön otto on ollut hyvä asia ja se on otettu hyvin vastaan.

Kirjoittajat:

Noora Gustafsson TtM,  tutkimusavustaja, Turun ammattikorkeakoulu

Kaisa Mishina TtT, yliopisto-opettaja, tutkija, Turun yliopisto

Heikki Ellilä TtT, yliopettaja, Turun ammattikorkeakoulu

Veera Vainila Sh, Tyks Psykiatria, Yamk-opiskelija, Turun ammattikorkeakoulu

Mikko Korte Oh, Tyks Psykiatria, Yamk-opiskelija, Turun ammattikorkeakoulu

Pekka Makkonen TtM, projektipäällikkö, Tyks Psykiatria

Maria Oksanen Mäkelä TtM, Yh, Tyks Psykiatria

Kalle Varvikko kokemusasiantuntija, Tyks Psykiatria

Annamari Lindroos kokemusasiantuntija, Tyks Psykiatria

Mari Lahti TtT, yliopettaja, tutkimuksesta vastaava, Turun ammattikorkeakoulu

Lisätiedot ja yhteystiedot: http://turvasiipi.turkuamk.fi

Lähteet:

1.      Piispa & Hulkko. (2010) Työväkivallan riskiammatit. Työturvallisuuskeskuksen raporttisarja 1/2010, viitattu 18.9.2018. Saatavissa: https://ttk.fi/files/1535/ttk_tyovakivallan_riskiammatit_valmis_NETTI.pdf

2.      LeBell, Duxbury, Putkonen, Sprague, Rae, Sharpe. (2014) Multinational Experiences in Reducing and Preventing the Use of Restraint and Seclusion. Journal of Psychosocial Nursing 52(11), 22-30. DOI: 10.3928/02793695-20140915-01.

3.      NICE Guideline NG10. (2015) Violence and Aggression. Short-term management in mental health, health and community settings. Updated edition. National Institute for Health and Care Excellence. Viitattu 24.3.2020 Saatavissa: https://www.nice.org.uk/guidance/ng10/evidence/full-guideline-pdf-70830253

4.      Abderhalden, Needham, Dassen, Halfens, Haug, Fischer. (2006) Predicting inpatient violence using extended version of the Brøset Violence Checklist: instrument development and clinical Psychiatry 2008 (193), 44–50. DOI: 10.1192/bjp.bp.107.045534

5.      Almvik, Woods, Rasmussen. (2007) Assessing risk for imminent violence in the elderly: the Brøset Violence Checklist. International Journal of Geriatric Psychiatry 2007 (22), 862–867. DOI: 10.1002/gps.1753.

6.      Hvidhjelm, Sestoft, Skovgaard, Bjorner. (2014) Sensitivity and specificity of the Brøset Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry. Nordic Journal of Psychiatry 68(8), 536-542. DOI: 10.3109/08039488.2014.880942.

7.      Yao, Li, Arthur, Hu, An, Cheng. (2014) Acceptability and psychometric properties of Brøset Violence Checklist in psychiatric care settings in China. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2014(21), 848–855. DOI: 10.1111/jpm.12132.

8.      Almvik, Woods, Rasmussen. (2015) The Brøset Violence Checklist (BVC); Sensitivity, Specificity and inter-rater Reliability. Journal of interpersonal violence 2000 (11). DOI:10.1177/088626000015012003.

9.      Abderhalden, Needham, Dassen, Halfens, Haug, Fischer. (2008) Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry 193, 44-50. DOI:10.1192/bjp.bp.107.045534

10.   Abderhalden, Needham, Miserez, Almvik, Dassen, Haug, Fischer. (2004) Predicting inpatient violence in acute psychiatric wards using the Brøset-Violence-Checklist: a multicentre prospective cohort study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2004 (11), 422–427. DOI:11.1186/1471-244X-6-17.

11.   Clarke, Brown, Griffith. (2010) The Brøset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2010 (17), 614–620. DOI: 10.1111/j.1365-2850.2010.01558.x.

Uusi työaikalaki – mikä muuttuu hoitajien työvuorosuunnittelussa?

Uusi työaikalaki (872/2019) tulee voimaan 1.1.2020, kumoten vuonna 1996 asetetun työaikalain (605/1996). Nykyinen laki on ohjannut hoitohenkilökunnan työvuorosuunnittelua kohtuullisen väljästi, jos työvuorosuunnittelua tarkastellaan työntekijän palautumisen näkökulmasta. Työntekijä on voinut suunnitella itselleen epäergonomisia työvuoroja. Esimerkki epäergonomisista työvuoroista on ilta-aamuvuorojen yhdistelmä, jossa työvuorojen välinen lepoaika jää varsin lyhyeksi (9 tuntia). Osa tästä yhdeksästä tunnista käytetään kodin ja työpaikan välisiin siirtymisiin, levon ja unen ohella. Vuoroyhdistelmä on kuitenkin ollut suosittu työntekijöiden keskuudessa. Sen avulla voidaan työntekijän näkökulmasta hieman pidentää esimerkiksi viikonloppuvapaata: aamuvuorosta vapaalle ja maanantaina iltavuoroon. Työvuoroyhdistelmän nähdään tukevan myös potilashoidon jatkuvuutta, jolloin sama hoitaja hoitaa potilasta aamu- ja iltavuorossa ja näin havaitsee herkemmin muutokset potilaan voinnissa.

Myös pitkät työvuorot ovat suosittuja hoitohenkilökunnan keskuudessa. Tutkimustulokset pitkien työvuorojen vaikutuksesta koettuun työtyytyväisyyteen, hoidonlaatuun ja pitkien työvuorojen yhteydestä sairauspoissaolojen esiintyvyyteen ovat osin ristiriitaisia. Pitkät työvuorot tukevat työn ja vapaa-ajan, erityisesti perhe-elämän, yhteensovittamista (1) ja toisaalta lisäävät tyytymättömyyttä työhön (2) ja ovat yhteydessä hoitohenkilökunnan sairauspoissaolojen määrään (3). Työnantajan näkökulmasta pitkät työvuorot ovat haasteellisia. Työntekijän sairastuessa pitkästä työvuorosta tulee sijainen hankkia kahteen työvuoroon. Pitkien työvuorojen tiedetään vaikuttavan hoidon laatuun negatiivisesti lisäämällä esimerkiksi mahdollisuutta potilaan lääkehoidon haittatapahtumille (4). Nykyinen työaikalaki rajaa maksimipituuden pitkille työvuoroille, mutta ei sitä, kuinka monta pitkää työvuoroa työntekijä voi suunnitella peräkkäin.

Ergonomisella työvuorosuunnittelulla on ollut myös kannattajansa, eikä syyttä. Ergonomisessa työvuorosuunnittelussa työvuorojen kiertosuunta on aamu-ilta-yö-vapaa, joka takaa riittävän levon jokaisen työvuon välissä. Riittävän levon ja palautumisen työvuorojen välissä tiedetään tukevan vuorotyötä tekevien hoitajien hyvinvointia ja vähentävän esimerkiksi työperäisiä tapaturmia (5-6). Hoitotyön lähiesimiehet vastaavat työvuorosuunnittelusta ja siitä, että suunnittelu huomioi työaikalain asettamat rajoitukset. Esimiesten vaikuttamismahdollisuudet työvuorojen ergonomisuuteen ovat olemassa. Käytännössä ergonomisten työvuorojen suunnittelua kuitenkin rajaa työntekijöiden mahdollisuus yhteisölliseen työvuorosuunnitteluun, jonka nähdään tukevan hoitajien työhyvinvointia. Yhteisöllisessä työvuorosuunnittelussa hoitohenkilökunta suunnittelee itse työvuoronsa noudattaen yhteisiä pelisääntöjä. Ergonomiset työvuorot eivät vielä ole vakiinnuttaneet asemaansa työntekijöiden keskuudessa. Viime kädessä vastuu suunnittelusta on hoitotyön lähiesimiehellä.

Uusi työaikalaki tuo tullessaan kaksi merkittävää muutosta: työvuorojen välisen lepoajan on oltava vähintään 11 tuntia ja yövuoroja saa suunnitella maksimissaan viisi peräkkäin. Mikä käytännössä muuttuu jää nähtäväksi. Mikäli ergonomisia työvuoroja ei oteta käyttöön, hoitohenkilökuntaan kohdistuvaa työvuorosuunnittelua muutetaan siten, että työvuorot alkavat ja päättyvät porrastetusti. Kuten myös yövuorot tai yövuorojen pituutta pidennetään. Paikallinen sopimus voi sallia esimerkiksi 12,5 tunnin pituisen yövuoron. Jälkimmäinen vaihtoehto ei ole nykytiedon perusteella kannatettava, koska vuorotyön jo sellaisenaan tiedetään vaikeuttavan työntekijöiden uni-valverytmiä ja aiheuttavan monia terveys- ja turvallisuusriskejä (TTL). Panostetaanko tulevaisuudessa ergonomiseen työvuorosuunnitteluun vai porrastettuihin työvuoroihin tai näiden yhdistelmään, näyttäytynee meille vasta paikallisten sopimusten jälkeen.

Kirjoittajan tiedot

Outi Tuominen, Sh, TtM, Tohtoriopiskelija
Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos
ouantu@utu.fi
Latest Tweets from Outi Tuominen

Lähteet 

1. Ball J, Day T, Murrells T, Dall'Ora C, Rafferty AM, Griffiths P & Maben J. 2017. Cross-sectional examination of the association between shift length and hospital nurses job satisfaction and nurse reported quality measures. BMC Nurs. 25;16:26. doi: 10.1186/s12912-017-0221-7.

2. Dall’Ora C, Griffiths P, Ball J, Simon M, Aiken LH. 2015. Association of 12 h shifts and nurses’ job satisfaction, burnout and intention to leave: findings from a cross-sectional study of 12 European countries. BMJ Open. 5(9):e008331. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008331.

3. Dall'Ora C, Ball J, Redfern O, Recio-Saucedo A, Maruotti A, Meredith P & Griffiths P. 2019. Are long nursing shifts on hospital wards associated with sickness absence? A longitudinal retrospective observational study. J Nurs Manag. 27(1):19-26. https://doi.org/10.1111/jonm.12643|

4. Geiger-Brown J, Trinkoff AM. Is it time to pull the plug on 12-hour shifts? 2010. Part 1. The evidence. J Nurs Adm. 40(3):100–2. doi: 10.1097/NNA.0b013e3181d0414e.

5. Min A, Min H & Hong HC. 2019. Work schedule characteristics and fa-tigue among rotating shift nurses in hospital setting: An integrative review. J Nurs Manag. 27(5):884-895. doi: 10.1111/jonm.12756

6. Vedaa Ø, Harris A, Erevik EK, Waage S, Bjorvatn B, Sivertsen B, Moen BE & Pallesen S. 2019. Short rest between shifts (quick returns) and night work is associated with work-related accidents. Int Arch Occup Environ Health. 16. https://doi.org/10.1007/s00420-019-01421-8

Muita lähteitä

Ergonominen työaikajärjestelmä

Työterveyslaitos: vuorotyö

Työaikalaki

Turpaan tulee – se nyt kuuluu hiukan alaan

”Työ päivystyksessä nyt on sen tyyppistä, että turpaan saattaa tulla. Se kuuluu työn luonteeseen.”

”Asukas on dementoitunut, tilanteita ei pysty ennakoimaan.”

Tämän tyylisiin lausahduksiin olen törmännyt niin työssäni, kuin tutkimusaineistossani. Teen väitöstutkimusta väkivallan uhan hallinnan tasosta Suomessa sosiaali- ja terveydenhuoltoalan työssä. Tutkittuani sairaanhoitopiirien ja pelastuslaitosten uhkaavista tilanteista tehtyjä ilmoituksia, herää minulle huoli. Väkivallan uhkaa sosiaali- ja terveydenhuollossa ei saada hallintaan ilman, että alalla tapahtuu asennemuutos.

Menetelmiä väkivallan uhan vaarojen arviointiin ja hallintaan sekä menettelytapaohjeita väkivalta- ja uhkatilanteiden varalle on kehitetty. Työväkivaltaa ei voida hallita millään yksiselitteisellä mallilla tai yleisellä ohjeistuksella. Toimintamalleja väkivallan uhan hallintaan tutkimusten pohjalta on luotu niin esimerkiksi kotihoitotyöhön (Fagerström & Leino 2014), kuin vaikka psykiatriseen hoitotyöhön (Välimäki ym. 2013). Näiden mallien ja ohjeistuksien lähtökohta on aina oman yksikön vaarojen arviointi. Kun tiedetään yksikön haasteet ja potilaat, voidaan yksikössä tehdä ratkaisut väkivallan uhan hallitsemiseksi ja ennaltaehkäisemiseksi. Malleista ja tutkimuksista huolimatta väkivallan ja sen uhan kokemukset terveydenhuoltotyössä ovat kuitenkin lisääntyneet (Sutela & Lehto 2014). Lisäksi uhkatilanteista syntyneet työtapaturmat terveydenhuollossa ovat kaksinkertaistuneet viimeisten kymmenen vuoden aikana (Tapaturmavakuutuskeskus). 

Väkivaltaa käsittelevistä lehtiotsikoista paistaa läpi jopa työntekijöiden hätähuuto.  ”Poliisikaan ei mene yksin, mutta kotihoitajan on pakko: ”Tuntuu, että ihmisiä lähetetään kuin teuraaksi”. Minua kuitenkin pohdituttaa se, että missä on työntekijän oma vastuu tällaisissa tilanteissa? Hoitohenkilöstö on sitoutunut noudattamaan sairaanhoitajan eettisiä ohjeita. ”Hän arvioi omansa ja muiden pätevyyden ottaessaan itselleen tehtäviä ja jakaessaan niitä muille” (Sairaanhoitajaliitto 1996). Työturvallinen toiminta on mielestäni myös vahvasti osa eettisesti työskentelyä ja tämä on täysin linjassa myös työturvallisuuslain ajatuksen kanssa työntekijän vastuusta toimia tilanteessa oikein.  Jos poliisi ei mene yksin kotihoitoasiakkaan luo, niin miksi ihmeessä kotihoidon työntekijät päättävät sitten mennä? Jos tilanne on niin kaoottinen, kuin mitä työntekijät mediassa ja kyselyissä kuvaavat, niin miksi työntekijät menevät vaarallisiin kohteisiin? Miksi työntekijät eivät vaadi ohjeistuksia? Miksi työntekijät alistuvat tilanteeseen vaarantaen oman ja työtoverinsa turvallisuuden? Sitä pohdin.

Asenteiden vaikutus tulee esille tutkimuksessani. Sosiaali- ja terveydenhuollossa hyvin helposti ajatellaan, että väkivalta johtuu sairaudesta, sille ei voi mitään. Uhkatilanneilmoituksiin kirjataan ”Potilas muistisairas, tilanne ennakoimaton, ei toimenpiteitä”.  Onko siis todella niin, että kaikki työntekijät, jotka työskentelevät muistisairaiden kanssa, aivovammapotilaiden kanssa tai kehitysvammaisten kanssa, ovat valmiita ottamaan turpaansa ihan vain, koska potilas on sairas? Tämä on mielestäni täysin kestämätöntä ajattelua. Niin kauan kuin sosiaali- ja terveydenhuollossa ajatellaan näin, kärsii työturvallisuuden lisäksi myös potilastyö ja potilaiden saaman hoidon laatu. Kyse on siis asenteiden lisäksi hyvin oleellisesta eettisestä ja hoidon laatuun vaikuttavasta kysymyksestä. Olen tavannut niin ensihoitajia, vanhustenhoitajia kuin kehitysvammaisten hoitajia ja -lääkäreitä, jotka kokevat väkivallan uhan olevan hallinnassa. Näillä työpaikoilla ei tule turpaan, koska se ei kuulu työhön. Meillä on sosiaali- terveydenhuollossa tutkimusta, tietoa ja taitoa hallita tilanteita. Muuttua tarvitsee enää asenteiden ja ryhtyä asiassa toimiin.

Kirjoittaja:

Johanna Pulkkinen

TtM, väitöskirjatutkija

Turun Yliopisto, Kliininen laitos

johanna.m.pulkkinen(at)utu.fi

Twitter

LinkedIn

Lähteet:

Fagerström,V. & Leino, T. 2014. Vökivalta ja sen uhka kotihoidossa. Työpaikkojen hyvät käytännöt ennaltaehkäisyssä. Työterveyslaitoksen verrkojulkaisu. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/132318/V%C3%A4kivalta%20ja%20sen%20uhka%20kotihoitoty%C3%B6ss%C3%A4.pdf?sequence=1

Sairaanhoitajaliitto 1996. Sairaanhoitajan eettiset ohjeet. Saatavilla www-muodossa: https://sairaanhoitajat.fi/jasenpalvelut/ammatillinen-kehittyminen/sairaanhoitajan-eettiset-ohjeet/

Sutela,H. & Lehto, A.-M. 2014. Työolojen muutokset 1977-2013. Tilastokeskus. Helsinki.

Tapaturmavakuutuskeskus. Tapaturmatilasto 2006-2015. Ajettu 31.8.2017.

Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012. Hyvä tieteellinen käytäntö.

Työturvallisuuslaki 738/2002

Välimäki,M., Tella,L., Anttila,M., Pekruinen,V., Alhonkoski,M., Suvanne,T., laine,A., Kannisto,K. & Kontio R. 2013. Hoitajien työn hallinta psytkiatrisen potilaan väkivaltatilanteessa. Turun Yliopisto.