Imetykseen liittyvää kipua kannattaa arvioida

Jokainen terveydenhuollon ammattilainen on taatusti yhtä mieltä siitä, että kaikilla potilailla on oikeus hyvään kivunhoitoon. Kivun kokeminen yhdistetään yleensä toimenpiteisiin, leikkauksiin tai synnytyksiin, mutta myös imetykseen voi liittyä kipua. Vaikka kivun arviointiin ja hoitoon on kiinnitetty viime vuosina huomiota ja sitä on tutkittu paljon, kivun kokeminen on yleistä. 

Kipu on yksi yleisimmistä imetykseen liittyvistä ongelmista, mitä imettävät äidit kertovat kohdanneensa. Joidenkin lähteiden mukaan jopa 90 % imettävistä äideistä tuntee kipua. Erilaiset imetysongelmat, kipu mukaan lukien, ovat merkittävä syy imetyksen lopettamiseen. Imetyksen alkupäivinä rinnat ovat vielä tottumattomat imetykseen ja jonkinasteista kipua voi tuntua etenkin vauvan aloittaessa imemisen. Imetyksen jatkuessa alkuvaiheen kivut helpottavat ja silloin imetyskipu on yleensä merkki siitä, että kaikki ei ole kunnossa. Kivun syytä kannattaa lähteä selvittämään mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, sillä silloin myös sen hoitaminen on helpointa. 

Kivun hoito on hoitotyön tehtävä ja siihen liittyvä prosessi on keskeisesti hoitajan toteuttama. Kivun hoidon perustana on kivun arviointi ja sen kirjaaminen. Hoitotyössä on käytössä monenlaisia menetelmiä kivun tunnistamiseen ja arviointiin. Kuitenkaan kivun voimakkuuden mittaaminen, kivun hoito ja sen vaikutusten arviointi sekä kirjaaminen eivät toteudu riittävällä tasolla ja systemaattisesti. Tutkimusten mukaan hoitajat myös luottavat liikaa omaan arvioonsa ja aliarvioivat potilaan kivun voimakkuuden. Imetykseen liittyvään kipuun kiinnitetään liian vähän huomiota, eikä sitä useinkaan arvioida samalla tavalla kuin muuta kipua. Imettävät naiset saavat harvoin riittävästi tietoa ja ohjausta, jotta he osaisivat toimia imetyskivun lievittämiseksi tai hoitaa imetykseen liittyvää kipua. 

Imetyskivun hoitamiseksi tarvitaan osaavaa imetysohjausta. Ohjaustilanteessa ammattilaisen tulee osata arvioida tavallisimpia imetyskivun taustalla olevia asioita, kuten vauvan imuotetta, imetysasentoa, rinnanpäiden kuntoa ja vauvan suun anatomiaa. Imetyskivun arvioinnissa ei saisi myöskään unohtaa kivun voimakkuuden arviointia kipumittarin avulla. Kivun voimakkuuden arviointi tutulla asteikolla (NRS, numeric rating scale) 0–10 antaa nopeasti tietoa imetyskivun hoidon vaikuttavuudesta. Auttoiko esimerkiksi vauvan imuotteen korjaaminen äidin imetystilanteessa kokemaan imetyskipuun? 

Hoitajien tiedon lisääminen kivun hoidosta on tutkimusten mukaan parantanut potilaiden kivun hoitoa. Imetysohjausta antavien ammattilaisten työtä imetyskivun tunnustamiseksi tarvitaan ja läheinen yhteistyö äidin kanssa kipua lievittävien strategioiden löytämiseksi on tärkeää. Imetyskivun arviointiin kannattaa panostaa – sen avulla tuetaan hyvää ja kivutonta imetysmatkaa sekä pidempää imetystä. 

Kirjoittajan tiedot:

Heli Mäkelä 

kätilö, TtM, väitöskirjatutkija 

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos 

hemmak(at)utu.fi 

LÄHTEET: 

Gianni, ML., Bettinelli, ME., Manfra, M., Sorrentino, G., Bezze, E., Plevani, L. et al. 2019. Breastfeeding Difficulties and Risk for Early Breastfeeding Cessation. Nutrients 11 (2266). doi.org/10.3390/nu11102266. 

Mäkelä, H., Axelin, A., Kolari, T. & Niela-Vilén, H. 2022. Exclusive breastfeeding, breastfeeding problems, and maternal breastfeeding attitudes before and after the baby-friendly hospital initiative: A quasi-experimental study. Sexual & Reproductive Healthcare 35 (2023). doi: 10.1016/j.srhc.2022.100806 

Seers, T., Derry, S., Seers, K. & Moore, RA. 2018. Professionals underestimate patients' pain: a comprehensive review. Pain (Amsterdam). 159(5), 811–813. 

Shafaei FS, Mirghafourvand M, Havizari S. 2020. The effect of prenatal counseling on breastfeeding self-efficacy and frequency of breastfeeding problems in mothers with previous unsuccessful breastfeeding: a randomized controlled clinical trial. BMC Womens Health 20 (94). doi.org/10.1186/s12905-020-00947-1. 

Thong SK., Jensen, MP., Miro, J. & Tan, G. 2018. The validity of pain intensity measures: what do the NRS, VAS, VRS, and FPS-R measure? Scandinavian Journal of Pain 18(1), 99-107.

Kivun kirjaamisella on väliä!

 

Heinäkuussa YLE julkaisi jutun kipupotilaista, jotka ovat kokeneet vääryyttä terveyshuollon tekeminen −tai tekemättä jättämien− kirjausten takia. Kirjoitus herätti monenlaisia kysymyksiä ja ajatuksia: Mikä tekee kipupotilaista ryhmän, joka tuntee usein jäävänsä vaille terveydenhuollon ymmärrystä ja tukea? Toinen kysymys koskee vastakkainasettelua, jota kuvataan Ylenkin jutussa; sen mukaan terveydenhuollon henkilöstö on haluton tekemään muutoksia teksteihin, jotka ovat potilaiden mukaan virheellisiä. Miksi juuri kivun kirjaukset ovat aiheuttaneet ongelmatilanteita, jotka nousevat kansallisiin otsikoihin?

Kipupotilailla viitataan yleensä henkilöihin, joilla on pitkäaikaista, yli 2−6 kk kestänyttä, usein vaikeaa kipua. Pitkäaikainen kipu eroa akuutista kivusta mm. siten, että se on menettänyt merkityksensä elämää suojaavana ja varoittavana tekijänä ja se voidaan nähdä joko oireena tai itsenäisenä sairautena. Pitkäaikainen kipu aiheuttaa merkittävää elämänlaadun ja toimintakyvyn heikkenemistä kaikilla osa-alueilla. Siihen liittyy usein myös liitännäisongelmia kuten masennus, unettomuus ja ahdistuneisuus, jotka osaltaan voivat ylläpitää kipuongelmaa ja samalla olla kipuongelman seurauksia. (Kalso, 2018.) Pitkäaikaisen kivun hoito on edelleen haastavaa, vaikka sen parantamiseksi on tehty töitä, ja mm. kivun käypähoitosuositus ottaa kantaa moniin asioihin pitkäaikaisen kivun hoidon parantamiseksi. Kivun arviointi on kuitenkin aina haastavaa, sillä kipu on subjektiivinen, monitahoinen kokemus.

Potilaan oman kokemuksen pitäisi olla aina näkyvillä myös kipuun liittyvissä kirjauksissa (Sloman ym. 2005). Lisäksi kivusta tuli kirjata sen tyyppi, sijainti, kesto sekä voimakkuus, sekä levossa että liikkeessä. Kivun arviointiin tulisi käyttää aina potilaalle soveltuvaa validoitua kipumittaria. Lisäksi toimintakyvyn ja muiden liitännäisongelmien kartoittamiseksi tulisi käyttää myös tarkoituksen mukaisia validoituja mittareita. (Kipu käypä hoito -suositus 2015.)

Krebs ja kumppanit (2009) tutkivat potilaiden kokemuksia saamastaan kivunhoidosta ja vastaavia potilaskertomusten kirjauksia 237 potilaan kohdalla yhdysvaltalaisella klinikalla. Kaikilla osallistujilla oli kipua, ja näistä 74 % :lla pitkäaikaista kipua. Tutkimuksen päätulos vastaa YLEn kirjoituksessa kuvattuja potilaiden kokemuksia: Kivunhoitoon liittyvissä kirjauksissa oli puutteita jokaisessa tarkastellussa asiassa, eniten annetussa ohjauksessa sekä lääkkeettömien kivunhoidon kirjauksissa ja vähiten aloitetuissa lääkityksissä. Tutkimuksessa ei kuitenkaan puututtu kivun kuvaukseen, varsinaisiin virheellisiin kirjauksiin tai kirjausten sävyyn.   

Ylen juttuun liitetyssä Yle Areenan haastattelun lopussa haastateltava oleva kipupotilas pohtii, mitä vastaanotolla voitaisiin tehdä toisin, jotta potilas pystyisi vaikuttamaan omiin kirjauksiinsa. Hän esittää toiveen, että potilaalla olisi pysyvä hoitosuhde lääkäriin ja hoitajaan, lääkäri sanelisi tekstin potilaan läsnäollessa ja potilaalla olisi mahdollisuus kommentoida Omakantaan siellä olevia omia tekstejään. Kaksi ensimmäistä toiveista ovat osa kivun käypä hoito -suositusta, sillä suositus ottaa kantaa pysyvään hoitosuhteeseen sekä vastaanottotilanteessa yhdessä potilaan kanssa tehtävään tilannekoosteeseen. Tällä varmistetaan yhteiset näkemykset ja tavoitteet sekä sovitaan hoitosuunnitelmasta. Lisäksi pitäisi varmistaa, että nykyiset muistutuskäytännöt olisivat selkeitä, prosessit helposti lähestyttäviä ja nopeita.

Lopulta, jo sen varmistaminen, että jokainen terveydenhuoltoon hakeutuva kipupotilas tulisi kohdatuksi aidosti, ilman kiireen tuntua ja aktiivisesti kuunnellen, voisi ehkäistä kirjauksiin kohdistuvia huolia.

 

Kirjoittaja:

Riitta Mieronkoski

ft, TtM, tohtorikoulutettava

e-mail: ritemi@utu.fi

 

Lähteet:

Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 26.08.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Kalso, E. (2018) ‘Lääkärilehti - Miksi kipu pitkittyy ja voiko sitä ehkäistä?’, Lääkärilehti, 73(18), pp. 1119–1126. Available at: https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/katsausartikkeli/miksi-kipu-pitkittyy-ja-voiko-sita-ehkaista/?public=219108ef10470df8d9b792c240c4f1fb (Accessed: 26 August 2020).

Krebs, E. E. et al. (2009) ‘Documentation of Pain Care Processes Does Not Accurately Reflect Pain Management Delivered in Primary Care’. doi: 10.1007/s11606-009-1194-3.

Sloman R, Rosen G, Rom M, Shir Y. Nurses' assessment of pain in surgical patients. J Adv Nurs. 2005;52(2):125-132. doi:10.1111/j.1365-2648.2005.03573.x

 

Kokenut hoitaja, miksi aliarvioit potilaiden kipua?

Hevoset viestivät pahoinvoinnista kuten kivusta ja stressistä, stereotyyppisellä käytöksellä, jota on helppo havaita. Tällaisia käytösmalleja ovat esimerkiksi puun pureminen ja imppaminen eli ilman äänekäs nieleminen, kehän kiertäminen suljetussa tilassa ja kaulan ja koko etuosan heijaaminen puolelta toiselle (1). Eräs eläinten käyttäytymistieteeseen perehtynyt tutkimusryhmä selvitti, miten herkästi hevosten päivittäisestä hoidosta vastaavat henkilöt noteerasivat näitä hevosten kipuun ja stressiin liittyviä käyttäytymisen muutoksia (2). Tutkimuksen aikana hevosten päivittäinen hoitaja havainnoi ja raportoi hevosten stressiin tai kipuun liittyvää käytöstä hevoskohtaiseen päivittäiseen kyselylomakkeeseen. Lisäksi paikalla ollut eläinten käyttäytymistieteeseen perehtynyt tutkija havainnoi kunkin hevosten käytöstä useiden tuntien ajan.

Tuloksissa verrattiin hoitajan raportoimia sekä tutkijan havainnoimia käytösmallien esiintyvyyttä. Tutkimustuloksena tuli ilmi, että hoitajat onnistuvat raportoimaan vain murto-osan stereotyyppisestä käytöksestä tutkijan havaitsemiseen käytökseen verrattuna: Tutkijan havaintojen mukaan kipua ja stressiä ilmentävää käytöstä oli 37 %: lla hevosista, kun hoitajat raportoivat sitä olevan vain 5 %:lla. Ainostaan kahdella tallilla 13:sta tutkimuksessa mukana olleista talleista ei esiintynyt lainkaan pahoinvointiin liittyviä käytöksen muutoksia sekä tutkijan havaintojen että kyselylomakkeiden mukaan.

Miksi tämä tulos on mielenkiintoinen myös terveydenhuollon kontekstissa? Tässä kokeessa huomattiin, että hevosten päivittäisestä hyvinvoinnista vastaavat hoitajat turtuivat pahoinvoinnista kertoville käytösmalleille, jos ympäristössä muutkin hevoset näyttivät paljon samoja signaaleita. Sama tulos on nähty myös terveydenhuoltoa koskevissa tutkimuksissa: ympäristössä, jossa on terveydenhuollon ammattilainen altistuu jatkuvasti potilaiden pahoinvoinnin, kuten kivun, signaaleille, herkkyys huomioida näitä merkkejä voi vaikeutua (3). Esimerkiksi kipua ilmentävien kasvojen ilmeiden havaitseminen on yllättävästi vaikeampaa henkilöille, jotka ovat työskennelleet pidempää kivuliaiden potilaiden kanssa, kuin niille, joilla ei vastaavaa kokemusta ole (4). Tämä voi selittää myös sen hieman yllättävän tuloksen, että terveydenhuollon ammattiryhmiä verratessa heikommin toisen kivun arvioinnista suoriutuvat juuri kokeneet hoitajat, jotka yleensä vastaavat potilaiden päivittäisestä hoitotyöstä (5).

Tutkimukset osoittavatkin, että toisen kivun havaitsemisessa ja arvioinnissa kokemus ei olekaan valtti vaan asiassa tarvitaan halua ja motivaatiota paneutua toisen asemaan ja keskittymistä asian tarkkailuun. Tämä selittänee myös toisen merkittävän tuloksen hevostutkimuksesta, jossa kaksi tallia sai asiassa puhtaat paperit. Näillä talleilla hevosten hyvinvointiin oli kiinnitetty jo aiemmin runsaasti huomiota. Terveys ja kokonaisvaltainen hyvinvointi nähtiin tärkeänä osana päivittäistä hoitotyötä, hyvinvointia tarkkaitiin jatkuvasti ja tarvittaessa ryhdyttiin toimiin sen ylläpitämiseksi. Kipu ja pahoinvointi eivät saa olla hoitajalle ”uusi normaali” missään ympäristössä!



Kirjoittajan tiedot:

Riitta Mieronkoski
ft, TtM, tohtorikoulutettava
Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos
e-mail: ritemi@utu.fi

Lähteet:

1. Fureix C, Gorecka-Bruzda A, Gautier E, Hausberger M. Cooccurrence of Yawning and Stereotypic Behaviour in Horses ( Equus caballus ) . ISRN Zool. 2011;2011:1–10.

2. Lesimple C, Hausberger M. How accurate are we at assessing others’ well-being? The example of welfare assessment in horses. Front Psychol. 2014;5(JAN).

3. Prkachin KM, Mass H, Mercer SR. Effects of exposure on perception of pain expression. Pain. 2004 Sep;111(1–2):8–12.

4. Deyo KS, Prkachin KM, Mercer SR. Development of sensitivity to facial expression of pain. Pain. 2004;107(1–2):16–21.

5. Solomon P. Congruence between health professionals’ and patients’ pain ratings: A review of the literature. Scand J Caring Sci. 2001;15(2):174–80.

Kivun katastrofointi- Mitä se on?

Lähde: Pixabay

Kivun kokemus on subjektiivinen ja siihen liittyvät aina myös tunteet ja psyykkiset tekijät; kuten esimerkiksi pelko ja katastrofointi. Jos on kokenut epämiellyttävää kovaa kipua, ei luultavasti halua kokea samaa enää uudelleen. Hoitamaton, kova, epämiellyttävä kipu pelottaa! Hammaslääkäripelko lienee monille tuttua ja pelon vuoksi hammaslääkäriin menoa saatetaan vältellä tai venyttää. Leikkaukseen menevä potilas saattaa pelätä leikkauksen jälkeistä kipua ja kivuliaaseen toimenpiteeseen menevä potilas jännittää, riittääkö paikallispuudutus poistamaan toimenpiteestä aiheutuvan kivun. Kuumana hehkuvaan nuotioon ei kukaan halua työntää kättään, sillä kaikki tietävät, että se voisi aiheuttaa kivuliaan palovamman. Kipuun liittyvä pelko on osin täysin normaalia, sillä suurin osa ihmisistä ei halua kokea kipua. Akuutilla kivulla on myös tärkeä tehtävä: se varoittaa elimistöä vaarasta. Jos kivun tunnetta ei olisi, emme tietäisi, olemmeko loukanneet itsemme pahoin. Mutta mitä jos kivun pelko kasvaakin katastrofoinniksi ja alkaa rajoittaa elämää?

Kivun katastrofoinnin on todettu heikentävän toimintakykyä enemmän kuin itse kivun. Kivun katastrofoinnilla (pain catastrophizing) tarkoitetaan voimakkaita kipuun tai sen ennakointiin liittyviä negatiivisia ajatuksia, jotka johtavat toiminnan välttelyyn, kipukokemuksen lisääntymiseen sekä tunteeseen, ettei selviä kivun kanssa. Erityisesti pitkäaikaisessa kivussa tästä voi seurata eräänlainen noidankehä; katastrofointi ruokkii välttelykäyttäytymistä, joka puolestaan johtaa toimintakyvyn heikentymiseen, mielialan laskuun ja kipukokemuksen lisääntymiseen. Kivun katastrofointiin liittyy myös korostunut itsetarkkailu, taipumus keskittyä omiin kiputuntemuksiinsa ja tuntea olonsa täysin avuttomaksi kivun edessä. Kivun katastrofointi voi vaikuttaa useisiin elämän osa-alueisiin. Pelätessään kipua ihminen voi jättäytyä pois harrastuksista, mieluisasta tekemisestä, sosiaalisista suhteista tai työelämästä. Sairauspoissaolot ja elämänpiirin kutistuminen kivun katastrofoinnin vuoksi altistavat mielialan laskulle, masentuneisuudelle, negatiivisille ajatuksille ja toimintakyvyn heikentymiselle entisestään. 

Lähde: Pixabay

Katastrofointi on yksi merkittävimmistä tekijöistä kroonisen kivun synnyssä ja esimerkiksi leikkausta edeltävä ja leikkauksen jälkeinen katastrofointi ovat riskitekijöitä leikkauksen jälkeiselle krooniselle kivulle. Kipuun liittyvän katastrofoinnin ja henkilön kokeman kivun voimakkuuden välillä on todettu olevan selkeä yhteys. Kivun katastrofointi voimistaa kiputuntemuksen kokemista, lisää terveydenhuoltoresurssien käyttöä, pidentää sairaalassaoloaikoja sekä heikentää toimintakykyä. Lisäksi katastrofointi heikentää kuntouttavien kivunhallintaohjelmien onnistumista ja niistä saadun hyödyn ylläpitämistä. Edellä mainituista syistä kivun katastrofoinnista kärsivät henkilöt ovat tärkeää tunnistaa ja heille on merkityksellistä tarjota apua mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta kivun pitkäaikaistumista ja toimintakyvyn heikentymistä voidaan ehkäistä.

Kivun katastrofointia voi kuitenkin oppia käsittelemään ja sitä voidaan hoitaa esimerkiksi terapian ja itsehoito-ohjelmien avulla. Kivun katastrofointia voivat vähentää kognitiivisbehavioristiseen käyttäytymisterapiaan, hyväksymis- ja omistautumisterapiaan tai tietoiseen läsnäoloon perustuvat menetelmät. Erilaiset tietoisuustaitoharjoitukset, kehon ja mielen yhteyden harjoitukset ja rentoutusharjoitukset voivat auttaa katastrofoinnista kärsivää henkilöä keskittymään hyväksyvästi nykyhetkeen sen sijaan, että hän pyörittäisi tulevaisuuteen liittyviä katastrofoivia ajatuksia päässään. Lisäksi kognitiivinen tietopaketti kivusta ja siihen liittyvistä negatiivista tunteista ja haitallisista ajatuksista sekä tunnesäätelytaitojen ja uusien toimintamallien harjoittelu voivat auttaa vähentämään kivun katastrofointia. Kun katastrofoinnista kärsivä henkilö tulee tietoiseksi ajatuksistaan, tunteistaan ja käyttäytymismalleistaan, voivat katastrofoivat ajatukset vähentyä ja kivun katastrofointi helpottua.

Lähteet

Elvery N, Jensen M, Ehde D, Day M. 2017. Pain Catastrophizing, Mindfulness, and Pain Acceptance. What´s the Difference? Clinical Journal of Pain 33 (6), 485-495.
Gibson E, Sabo M. 2018. Can pain catastrophizing be changed in surgical patients? A scoping review. Canadian Journal of Surgery 61 (5), 311-318.
Hagelberg N, Haanpää M. 2015. Voiko kivun kroonistumista ehkäistä? Duodecim 131 (3), 249-254.
Kehlet H, Troels J, Woolf C. 2006. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 367 (9522), 1618-1625.
Komandur B, Martin P, Bandarian-Balooch S. 2018. Mindfulness and Chronic Headache/Migraine. Mechanisms Explored Through the Fear-Avoidance Model of Chronic Pain. Clinical Journal of Pain 34 (7), 638-649.
Moore M, Thibault P, Adams H, Sullivan M. 2016. Catastrophizing and pain-related fear predict failure to maintain treatment gains following participation in a pain rehabilitation program. Pain Reports 1 (2), 1-6.
Niederstrasser N, Meulders A, Meulders M, Slepian P, Vlaeyen J, Sullivan M. 2015. Pain Catastrophizing and Fear of Pain Predict the Experience of Pain in Body Parts Not targeted by a Delayed-Onset Muscle Soreness Procedure. The Journal of Pain 16 (11), 1065-1076.
Pixabay. Kuvalähteet. 15.4.2019.
Schütze R, Rees C, Smith A, Slater H, Campbell J, O´Sullivan P. 2018. How Can We Best Reduce Pain Catastrophizing in Adults with Chronic Noncancer Pain? A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of Pain 19 (3), 233-256.
Vlaeyen J, Linton S. 2012. Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. Pain 153 (6), 1144-1147.

Kirjoittajan tiedot:
Reetta Mustonen, TtK, sh, TtM-opiskelija
Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos
ramust@utu.fi