Väitöskirjasta kohti näyttöön perustuvaa toimintaa – Liikunta osaksi syöpää sairastavien lasten hoitoa ja kuntoutusta

Väittelin 1,5 vuotta sitten lasten liikunnan arvioimisesta ja edistämisestä, erityisenä tutkimuksen kohderyhmänä syöpää sairastavat lapset. Väitöskirjatyön jälkeen olen miettinyt yhä enemmän sitä, miten tästä usean vuoden tieteellisestä työstä, ja siihen liittyvästä kirjallisuudesta saataisiin ripaus vaikuttavaksi todettuja käytäntöjä vietyä pysyvästi terveydenhuollon käytäntöön. Toisin sanoen, mitä minä voisin tutkijana tehdä, että käytännöt oman asiantuntijuusalueeni osalta muuttuisivat näyttöön perustuviksi.

Blogini johdannossa on sivuttu sellaisia suuria teemoja, joista voisi kirjoittaa blogin sijaan kirjoja, kuten näyttöön perustuva toiminta , näytön käyttöönotto ja asiantuntijuustoiminta  (ja on tietysti kirjoitettukin, ks. esimerkiksi Korhonen ym. 2018). Myös erilaisia näytön käyttöönoton teorioita ja malleja on useita (Damshroder ym. 2009). Suomessa näytön käyttöönoton tukirakenteita ja toimintamalleja on kehittänyt ja kehittää muun muassa Hoitotyön tutkimussäätiö (ks. esimerkiksi Yhtenäisten käytäntöjen kehittämisen malli). Tukea on siis tarjolla, mutta tehtävä ei silti ole helppo.

Katsotaanpa mitä Asiantuntijuustoimintamalli (STM 2009, Korhonen ym. 2018, Hoitotyön tutkimussäätiö 2019) sanoo roolistani näytön käyttöönotossa. Mallin mukaan tehtävänäni olisi hoitotyön suositusten laatiminen, käytäntöjen toimeenpanon arviointi, arviointimenetelmien kehittäminen, vaikuttavuustutkimusten toteuttaminen, kehittämis- ja tutkimushankkeiden johtaminen ja asiantuntijuuden kehittymisen tuki (STM 2009, Korhonen ym. 2018, Hoitotyön tutkimussäätiö 2019). Vaikuttavuustutkimusta syöpää sairastavien lasten liikunnan hyödyistä on jo riittävästi, jotta liikunnan voidaan sanoa olevan näyttöön perustuva osa hoitoa ja kuntoutusta diagnoosihetkestä lähtien (mm. Braam ym. 2016, Buffart ym. 2017, Mizrahi ym. 2017, Bourdon ym. 2018, Klika ym. 2018, Zucchetti ym. 2018). Olemme julkaisseet aiheesta Näyttövinkin ja parhaillaan olen mukana työstämässä kansainvälisiä liikuntasuosituksia syöpää sairastaville lapsille ja nuorille (iPOEG ja Culos-Reed ym. 2019). Suomessa koordinoin ohjaus- ja opetusmateriaalien kehittämiseen liittyvää hanketta, jota toteutan yhdessä Sylva ry:n ja sairaaloissa syöpää sairastavia lapsia hoitavien osastojen fysioterapeuttien ja lääkäreiden kanssa. Hankkeessa tuotetaan erilaisia ohjaus- ja opetusmateriaaleja syöpää sairastavien lasten, heidän perheidensä ja heidän kanssa työtä tekevien terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön. Sylva ry julkaisee materiaalit myöhemmin tämän vuoden puolella. Seuraavaksi olisikin sitten vuorossa käytäntöjen toimeenpanon arviointi. Onko sinulla hyviä vinkkejä käytäntöjen toimeenpanon arviointiin?

Päätavoitteena kaikella tällä on tietysti syöpää sairastavien lasten hyvinvoinnin edistäminen. Ihannetilanteessa tehty työ näkyisi lopulta syöpää sairastavien lasten liikuntaohjauksessa ja siihen liittyvien toimintamallien yhtenäistymisessä (ainakin) Suomessa. 

iPOEG tiimi kokoontui Banffissa, Canadassa 22.9.2019 kokoamaan syöpää sairastavien lasten kansainvälisiä liikuntasuosituksia.

Kirjoittajan tiedot:

Lotta Hamari
Fysioterapeutti, TtT, post doc -tutkija / tutkija
Turun yliopisto, hoitotieteen laitos / Hoitotyön tutkimussäätiö sr
lotta.hamari@utu.fi / lotta.hamari@hotus.fi

Lähteet:

Bourdon A, Grandy SA & Keats MR. (2018) Aerobic exercise and cardiopulmonary fitness in childhood cancer survivors treated with a cardiotoxic agent: A meta-analysis. Supportive Care in Cancer: Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 26(7), 2113–2123.

Braam KI, van der Torre P, Takken T, Veening MA, van DulmendenBroeder E & Kaspers GJ (2016) Physical exercise training interventions for children and young adults during and after treatment for childhood cancer. TheCochraneDatabaseof SystematicReviews3, CD008796.

BuffartL. M., KalterJ., SweegersM. G., CourneyaK. S., Newton R. U., Aaronson N. K., et al. (2017) Effects and moderators of exercise on quality of life and physical function in patients with cancer: An individual patient data meta-analysis of 34 RCTs. CancerTreatmentReviews, 52, 91-104.

Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE, Kirsh SR, Alexander JA & Lowery JC. (2009) Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for advancing implementation science. Implementation Science : IS 4, 50–50.

Hamari L, Tuomisto S. (2018) Liikuntainterventiot syöpää sairastavien lasten ja nuorten hoidossa. Hoitotyön tutkimussäätiö. Näyttövinkki 10/2018.

Hoitotyön tutkimussäätiö 2019. Asiantuntijuustoimintamalli. https://www.hotus.fi/asiantuntijuustoimintamalli/ 5.10.2019

iPOEG ja Culos-Reed & iPOEG working group (2019). International Pediatric Oncology Exercise Guidelines. julkaisematon

Klika R, Tamburini A, Galanti G, Mascherini G, Stefani L. (2018) The Role of Exercise in Pediatric and Adolescent Cancers: A Review of Assessments and Suggestions for Clinical Implementation. J. Funct. Morphol. Kinesiol. 3, 7.

Korhonen A, Jylhä V, Korhonen T & Holopainen A. (2018) Näyttöön perustuva toiminta. Tarpeesta tuloksiin. Skhole Oy. ISBN: 9789529399239

Mizrahi D, Wakefield CE, Fardell JE, Quinn VF, Lim Q, Clifford BK, Simar D, Ness KK & Cohn RJ. (2017) Distance-delivered physical activity interventions for childhood cancer survivors: A systematic review and meta-analysis. Critical Reviewsin oncology/hematology118, 27-41.

STM (Sosiaali-ja terveysministeriö) (2009). Johtamisella vaikuttavuutta ja vetovoimaa hoitotyöhön. Toimintaohjelma 2009-2011. Sosiaali-ja terveysministeriön julkaisuja 2009:18.

Zucchetti G, Rossi F, Chamorro Vina C, BertorelloN & Fagioli F. (2018) Exercise program for children and adolescents with leukemia and lymphoma during treatment: A comprehensive review. PediatricBlood & Cancer, 65(5), e26924.

Syöpää sairastavia lapsia innostetaan liikkumaan aktivoivien videopelien avulla

Syöpää sairastavat lapset viettävät lapsuudestaan pitkiä aikoja sairaalassa. Liikuntaharrastukset ja päiväkodin tai koulun tarjoamat liikuntamahdollisuudet ovat infektioeristyksen aikaan kielletty, jolloin fyysinen aktiivisuus vähenee monella dramaattisesti. Fyysisen aktiivisuuden vähenemiseen on syynä myös sairauden intensiivinen hoito. Fyysinen aktiivisuus on kuitenkin tärkeää myös syöpään sairastuneille lapsille (lue lisää aiheesta TT-blogista).

Hoidosta aiheutuvat sivuvaikutukset, kuten uupumus ja motoriikan ongelmat ovat myös haaste sairauden aikaiselle aktiivisuudelle. Jos jalka ei nouse, ei liikunta välttämättä tunnu kivalta tai kaikki liikkeet onnistu samalla tavalla kuin ennen. Lisäksi sairaalan liikuntamahdollisuudet ovat melko rajoitetut (lue lisää aiheesta TT-blogista). Näihin haasteisiin pyrimme tutkimusryhmän kanssa vastaamaan, kun aloitimme kolme vuotta sitten FUN-tutkimuksen.

Erilaiset terveyspelit, kuten aktivoivat videopelit, ovat yhä suositumpia terveyden edistämisessä, ja joistakin peleistä on saatu jo positiivisia tuloksia. Pelien etuna on niiden viihdyttävyys (lue lisää peleistä TT-blogista). Erilaiset harjoitteet sujuvat huomaamatta, kun innoittajana on pelin tarina ja tehtävät.

FUN-tutkimuksessa tutkitaan aktivoivien videopelien mahdollisuuksia syöpään sairastuneiden lasten fyysiseen aktiivisuuteen motivoinnissa. Tutkimuksessa interventioryhmän lapsille annettiin ohjausta aktivoivien videopelien pelaamisessa ja mahdollisuus pelata sekä sairaalassa että kotona heti hoidon alussa. Kontrolliryhmään kuuluneet saivat kehotuksen olla aktiivisia, mutta eivät peliohjausta tai peliä kotiin. Tutkimuksessa mitattiin fyysistä aktiivisuutta, motorista suoriutumista, uupumusta, metabolisen oireyhtymän riskitekijöitä sekä lasten ja vanhempien näkemyksiä liikunnasta syöpähoitojen aikana.

Alustavien tulosten perusteella näyttää siltä, että videopelit aktivoivat lapsia hoidon aikana. Myös tasapaino kehittyy pelien avulla. Interventiossa harjoiteltiinkin juuri tasapainoa Nintendo Wii Fit^TM (Nintendo Co., Ltd., Kyoto, Japan) tasapainolaudan avulla. Lisää tuloksia luvassa tutkimuksen edetessä.

Kirjoittajan tiedot:
Lotta Hamari (née Kauhanen)
fysioterapeutti, TtM, tohtorikoulutettava
Turun yliopisto, hoitotieteen laitos
lotta.hamari@utu.fi

Pohdinnat perustuvat artikkeliin ”Kauhanen L, Järvelä L, Lähteenmäki PM, Arola M, Heinonen OJ, Axelin A, Lilius J, Vahlberg T, Salanterä S. 2014. Active video games to promote physical activity in children with cancer: a randomized clinical trial with follow-up. BMC Pediatrics 2014, 14:94.” sekä FUN-tutkimuksen julkaisemattomaan aineistoon.

Liikunta on tärkeää myös lapsena syövän sairastaneiden terveydelle

Suomessa sairastuu syöpään vuosittain noin 150 lasta. Monien lasten syöpien kohdalla paranemisennuste on jo yli 80 %. Lapsuudessa ja nuoruudessa saatujen syöpähoitojen pitkäaikaisvaikutukset koskettavatkin Suomessa isoa joukkoa ihmisiä, sillä tällä hetkellä täällä elää noin 7000 lapsena tai alle 25-vuotiaana nuorena aikuisena sairastetusta syövästä parantunutta henkilöä. Parantuneella ennusteella on kuitenkin ollut hintansa, sillä lapsuuden syöpähoidolla voi olla kauaskantoisia vaikutuksia moniin elinjärjestelmiin.

Väestötason tutkimuksissa on havaittu, että lapsena ja nuorena syöpään sairastuneilla on syövästä parannuttuaankin suurempi kuolleisuus kuin samanikäisillä sisaruksilla ja riski sairastua esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksiin on kohonnut.

Omassa väitöskirjatutkimuksessani tutkittiin liikunnallista aktiivisuutta, kuntoa ja sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä 16-30-vuotiailla henkilöillä, jotka ovat parantuneet lapsena sairastamastaan verisyövästä, akuutista lymfoblastileukemiasta. Tutkimuksessa todettiin, että liian vähäinen liikunta ja huono kunto ovat tavallisia näillä nuorilla, ja myös verisuonten sisäpintaa verhoavan endoteelin ja sydämen toiminnassa havaittiin muutoksia. Noin 60 %:lla tutkituista oli jo tässä iässä vähintään yksi metabolisen oireyhtymän osatekijä, eli keskivartalolihavuutta, kohonnut verenpaine, kohonnut paastoverensokeri tai poikkeavat veren rasva-arvot. Tutkimuksessa liikunnan lisääminen kuitenkin paransi tutkittavien kuntoa, insuliiniherkkyyttä, sekä verisuonten endoteelin ja sydämen toimintaa.

Liikunnallisen elämäntavan tukemiseen tulee kiinnittää huomiota leukemian tai muun syövän sairastaneilla lapsilla ja nuorilla, jotta he voivat syövästä parannuttuaan elää mahdollisimman terveen aikuisuuden.   

Lapsuudessa saatu rankka syöpähoito voi johtaa aineenvaihdunnallisiin muutoksiin aikuisena ja yhdessä elämäntapojen kanssa vaikuttaa myöhempään sairastumisriskiin. Esimerkiksi akuutin lymfoblastileukemian hoito kestää lapsilla 2,5 vuotta, minkä aikana lapsi joutuu viettämään paljon aikaa sairaalassa. Kotihoidossakin esimerkiksi sairauteen ja sen hoitoon liittyvä infektioriski aiheuttaa paljon rajoitteita. Yhdessä nämä tekijät voivat lapsella haitata terveiden elämäntapojen omaksumista, liikunnallisten taitojen oppimista ja liikunnan ottamista osaksi elämää. Kuten tässä blogissakin on aiemmin kirjoitettu, fyysinen aktiivisuus on tärkeä osa kasvua ja kehitystä.

Tutkimustulokset korostavat liikunnan merkitystä ja positiivisia vaikutuksia lapsena sairastetun leukemian jälkeen. Leukemiaan ja muihin syöpiin sairastuneita lapsia ja nuoria pitäisikin kannustaa liikunnalliseen elämäntapaan hoitojen jälkeen. Jatkossa toiveissa on, että ohjausta ja tukea turvalliseen liikkumiseen olisi mahdollista antaa voinnin salliessa jo syöpähoidon aikana. Pienillä lapsilla tämä tapahtuisi parhaiten leikin ja pelien kautta. Yksinkertaisia ideoita liikunnan lisäämiseen ja tutkimuksia liikuntainterventioiden vaikutuksista syöpähoitojen aikana kaivataan yhä lisää.

Liisa Järvelä

Erikoistuva lääkäri, LL (väit.)

TYKS/Turun yliopisto

Kirjallisuutta:

Braam KI, ven der Torre P, Takken T, Veening MA, van Dulmen-den Broeder E, Kaspers GJ 2013. Physical exercise training interventions for children and young adults during and after treatment for childhood cancer. Cochrane Database Syst Rev, vol. 30, no. 4, CD008796 doi: 10.1002/14651858.CD008796.pub2.

Järvelä LS, Niinikoski H, Lähteenmäki PM, Heinonen OJ, Kapanen J, Arola M & Kemppainen J 2010. Physical activity and fitness in adolescent and young adult long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukaemia. Journal of Cancer Survivorship, vol. 4, no. 4, pp. 339-345.

Järvelä LS, Kemppainen J, Niinikoski H, Hannukainen JC, Lähteenmäki PM, Kapanen J, Arola M & Heinonen OJ 2012. Effects of a home-based exercise program on metabolic risk factors and fitness in long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatric Blood & Cancer, vol. 59, no. 1, pp. 155-160.

Järvelä LS, Niinikoski H, Heinonen OJ, Lähteenmäki PM, Arola M & Kemppainen J 2013. Endothelial Function in Long-Term Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: Effects of a Home-Based Exercise Program. Pediatric Blood & Cancer, vol. 60, no. 9, pp. 1546-1551.

Järvelä L 2015. Cardiovascular health and fitness after childhood acute lymphoblastic leukemia. Väitöskirjan sähköinen versio https://www.doria.fi/handle/10024/116115.

Kauhanen L, Järvelä L, Lähteenmäki PM, Arola M, Heinonen OJ, Axelin A, Lilius J, Vahlberg T & Salanterä S 2014. Active video games to promote physical activity in children with cancer: a randomized clinical trial with follow-up. BMC Pediatrics, vol. 14, no. 1, pp. 94-94.

Kero AE, Järvelä LS, Arola M, Malila N, Madanat-Harjuoja LM, Matomäki J & Lähteenmäki PM 2015. Late mortality among 5-year survivors of early onset cancer: A population-based register study. International journal of cancer, vol. 136, no. 7, pp. 1655-1664.

Kero AE, Järvelä LS, Arola M, Malila N, Madanat-Harjuoja LM, Matomäki J & Lähteenmäki PM 2014. Cardiovascular morbidity in long-term survivors of early-onset cancer: a population-based study. International journal of cancer, vol. 134, no. 3, pp. 664-673.

Madanat Harjuoja LM, Pokhrel A, Kivivuori SM & Saarinen Pihkala UM 2014. Childhood cancer survival in Finland (1953-2010): a nation-wide population-based study. International journal of cancer, vol. 135, no. 9, pp. 2129-2134.

Ness KK, Armenian SH, Kadan-Lottick N, Gurney JG 2011. Adverse effects of treatment in childhood acute lymphoblastic leukemia: general overview and implications for long-term cardiac health. Expert Rev Hematol, vol. 4, No. 2, pp. 185-197.

Taskinen M, Vettenranta K, Jokinen E, Lehtinen T, Arola M, Korpela M, Möttönen M, Pesola J, Voutilainen L, Vähäkylä Aulo A, Mäkinen S, Suontausta Kyläinpää S, Jyrkkiö S & Lähteenmäki P 2014 Lapsuudessa tai nuoruudessa sairastettu syöpä parani – miten tukea terveyttä aikuisena? Duodecim, vol. 130, no. 22-23, pp. 2320-2330.