Eettinen toimielin hyvinvointialueelle?

 

Suomessa on meneillään sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen uudistus, jossa kyseisten palveluiden järjestämisvastuu siirtyy kunnilta hyvinvointialueille vuoden 2023 alussa. Uudistuksella tavoitellaan muun muassa yhdenvertaisia palveluita hyvinvointialueen asukkaille, palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden parantamista sekä hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamista. Uudistuksella haetaan myös kustannustehokkuutta ja pyritään turvaamaan ammattitaitoisen työvoiman saanti.

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palveluissa ollaan tekemisissä ihmiselämän peruskysymysten kanssa liittyen ihmisten oikeuksiin, tasavertaisuuteen ja arvokkuuteen, joita muun muassa ihmisoikeuksien julistukset, kansainväliset sopimukset ja eettiset ohjeet ilmentävät. Viimeaikaisessa yhteiskunnallisessa keskustelussa on kuitenkin tullut esille kyseisissä palveluissa ilmenneitä puutteita, epäkohtia, laiminlyöntejä ja väärinkäytöksiä sekä epäsuotuisaa toimintakulttuuria, jotka haastavat turvallisten ja eettisesti korkeatasoisten palveluiden toteutumista.

Kansainväliset raportit osoittavat kuinka terveydenhuollon järjestelmäuudistusten myötä on ilmennyt vakavia potilaille haitallisia ja potilaskuolleisuutta lisääviä laiminlyöntejä sekä huonolaatuista hoitoa, koska etiikka sekä laadun ja turvallisuuden valvonta on uudistuksen myötä pettänyt. Ongelmana on, että ilmenevien epäkohtien ja laiminlyöntien esiin tuova työntekijä saattaa kohdata itselleen negatiivisia seurauksia kuten kiusaamista, syrjintää tai jopa työpaikan menetyksen. Ilmiantajan suojelemiseksi ja ilmiannettavien asioiden korjaamiseksi on tulossa voimaan EU:n Whistleblower-direktiivin mukainen lainsäädäntö. Organisaatioiden ilmiantokanavien, toimintamallien ja prosessien tulisi olla yhdenmukaiset sekä hyvinvointialueella että kansallisella tasolla.

Lainsäädäntö asettaa reunaehdot sote-uudistuksen toteuttamiselle sekä palveluiden järjestämiselle. Lainsäädännön avulla ei kuitenkaan usein pystytä ratkaisemaan eettisiä arvoristiriitoja, jolloin eettinen velvollisuus ylittää lain edellyttämän minimin. Eettisiä kysymyksiä ilmenee palveluiden toteuttamisen lisäksi palvelujärjestelmään sekä palveluiden tuottamiseen liittyen. Hyvinvointialueelle valitut poliittiset päättäjät sovittavat yhteen sote- ja pelastustoimen eettiset velvoitteet, lainsäädännön, toimintaympäristön sekä yhteiskunnan muutostekijät. Priorisointi on yksi merkittävä eettisiä arvoristiriitoja aiheuttava tekijä, jossa asetetaan asioita ja palveluita tärkeysjärjestykseen palvelutarpeen ja taloudellisten mahdollisuuksien välillä. Eettisinä valintakriteereinä tulisi olla palveluiden vaikuttavuus, oikeudenmukaisuuden ja yhdenvertaisuuden toteutuminen sekä asiakkaan oikeuksien ja ihmisarvon kunnioitus. On siis ensisijaisen tärkeää, että sote- ja pelastustoimen uudistusta valvotaan hyvinvointialueilla lakisääteisten velvollisuuksien toteutumisen lisäksi eettisten velvollisuuksien näkökulmasta.

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen uudistuksessa pitää ajatella uudella tavalla ja luoda eettistä turvallisuuden sekä läpinäkyvyyden kulttuuria rohkeasti ja innovatiivisesti puolustaen asiakkaiden ja työntekijöiden ihmis- ja perusoikeuksia. Tätä ei toteuteta pelkästään valvonnalla vaan myös ohjauksella ja ennaltaehkäisyllä, minkä vuoksi hyvinvointialueilla tulisi olla eettinen toimielin.

Kirjoittaja:

Johanna Wiisak

Sh, TtM, tohtorikoulutettava

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos

jmtpoh@utu.fi

Lähteet:

ETENE. 2001. Terveydenhuollon yhteinen arvopohja, yhteiset tavoitteet ja periaatteet. ETENE-julkaisuja 1. Helsinki.

European Union (EU). Directive (EU) 2019/1937 of the European Parliament and of the Council of 23 October 2019 on the protection of persons who report breaches of Union law.

Francis R. 2013. Report of the Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Public Inquiry – Executive summary. The Mid Staffordshire NHS Foundation Trust. Public Inquiry.

International Council of Nurses (ICN). The ICN code of ethics for nurses [Internet]. Switzerland: ICN; 2012 [Päivitetty 2021 Lokakuu 20]. Osoitteessa: https://www.icn.ch/publications

Kangasniemi M, Leino-Kilpi H, Moilanen T, Papinaho O, Siipi H, suominen S & Suhonen R. 2021. Hoidon laiminlyönnit ikääntyneiden ympärivuorokautisessa palvelussa – itsemääräämisoikeus ja ihmisarvoinen hoito. Kunnallisalan kehittämissäätiön julkaisu 48.

STM, Sosiaali- ja Terveysministeriö. 2022. Sote-uudistus. Osoitteessa: http://alueuudistus.fi/etusivu

United Nations. 1948. Universal Declaration of Human Rights.

Walshe K & Shortell SM. 2004. When things go wrong: How health care organizations deal with major failures. Health Affairs 23 (3), 103–111.

World Health Organization (WHO). 2016. Global strategy on human resources for health: workforce 2030. Switzerland.

World Health Organization (WHO). 2021. Global Patient Safety Action Plan 2021–2030 – Towards eliminating avoidable harm in health care.

 

Yhteisö ja ympäristö ikääntyneen toimintakyvyn yhtälössä

 

Muutaman viikon takaisessa Terveyttä tieteestä -blogitekstissään lapsinäkökulman tärkeydestä hoitoympäristöjen suunnittelulle ja kehittämiselle Laura Ortju lopettaa sanoilla: ”Suurin osa maailmasta on rakennettu aikuisille – eikö edes lapsille tarkoitetut palvelut voitaisi tehdä ensisijaisesti lapsille?” Tässä kohtaa haluaisin viitata ja sanoa, että suurin osa maailmasta on rakennettu hyvän toimintakyvyn omaaville aikuisille. Olemme lapsien ohella unohtaneet muitakin.

Suosittelen Lauran loistavaa kirjoitusta. Monet hänen esiin nostamistaan teemoista tulisi huomioida myös ikääntyneiden kannalta. Ikääntyessä toimintakyky heikkenee. Niinpä luonnollisen kehityksen seurauksena hyvän toimintakyvyn omaaville aikuisille suunnitellut ympäristöt voivat tuottaa hankaluuksia ikäihmisille. Mitä toimintakyky sitten on?

Toimintakykyä on ajan saatossa määritelty monin tavoin. Yksi esimerkki tästä on Darleyn ja Goethalsin (1980) psykologinen malli toimintakyvystä, joka tiivistyy seuraavaan yhtälöön:

P = [(A – A’) x (M ± M’)] + (D ± D’) + L

Ah, kukapa ei rakastaisi yhtälöitä! Jätän mallin tarkemman tarkastelun asiasta kiinnostuneille. Sitä vastoin avaan hieman enemmän toimintakyvyn ajatusta Maailman terveysjärjestön ICF-luokituksen pohjalta. ICF-luokitus on maailmanlaajuisesti käytössä oleva toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokitus. Sen monille tutumpi sisarus on tautiluokitus ICD. Vaikka luokituksen käyttö jääkin suurimmaksi osaksi ammattilaisille, kannattaa kaikkien ymmärtää sen takana vaikuttava näkemys toimintakyvystä.

ICF-luokituksessa toimintakyky määritellään kokonaisvaltaiseksi dynaamiseksi tilaksi selviytyä elämän toiminnoista. Luokitus perustuu biopsykososiaaliseen malliin. Sen mukaan toimintakykyyn vaikuttavat fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen terveydentilan lisäksi yksilö- ja ympäristötekijät. Toimintakyky ei siis ole vain yksilön ominaisuus vaan rakentuu vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa. Mallissa toimintarajoitteet ovat epäsuhta henkilön terveyden ja elämäntilanteen vaatimusten välillä. Toimintarajoitteita voidaan vähentää huomioimalla terveydentilan lisäksi myös ympäristö- ja yksilötekijöiden vaikutus. Yksinkertainen esimerkki ympäristön merkityksestä toimintakyvylle ovat rappuset. Terveen, vammattoman aikuisen maailmassa ne aiheuttavat lähinnä hengästystä. Ikääntyneelle ne voivat sen sijaan luoda toimintarajoitteen, joka jopa estää tilasta toiseen liikkumisen. Sama asia koskettaa toki myös monia vammaisia.

Koska toimintakyvyn heikkeneminen on luonnollinen osa ikääntymistä, emme voi sitä estää (vaikka toki esimerkiksi liikuntaharjoittelulla on merkitystä). Sitä vastoin voimme tehdä ympäristöön liittyvillä ratkaisuilla paljonkin sen eteen, että ikääntyneet pysyisivät mahdollisimman toimintakykyisinä. Suomessa kuten muuallakin maailmassa tehdään jo paljon tärkeää työtä ikäystävällisten asuinympäristöjen eteen. Ikääntyneiden toimintakyvyn tukeminen voi olla pieniä ja yksinkertaisia ratkaisuja, kuten esimerkiksi Heinolassa on huomattu.

Vähemmän huomiota ovat toistaiseksi saaneet ympärivuorokautisen hoidon ympäristöt. Niistä monet ovat sairaalamaisia eikä ympäristö välttämättä tue asukkaan toimintakykyä, vaikka pärjäämättömyys kotona onkin yksikköön muuttamisen syy. Kuten kaikki tiedämme, väestömme ikääntyy kovaa vauhtia. Ikäystävällisten ympäristöjen merkitystä ei voi siis korostaa liikaa. Vaikka Suomessa vanhustenhoidon järjestämisessä painotamme kotihoitoa, tulee ympärivuorokautisen hoidon ympäristöissä jatkossakin asumaan ikääntyneitä, sillä kaikki eivät pärjää kotona. Myös näitä ympäristöjä tulisi kehittää paremmin toimintakykyä tukeviksi. Näin voimme edistää hyvän ja mielekkään elämän toteutumista vielä elämän loppuvaiheessakin.

Laura nostaa kirjoituksessaan esille, että lapsiystävällisten ympäristöjen suunnittelussa ja kehittämisessä tulisi kuunnella lapsia. Yhtä lailla ikäystävällisten ympäristöjen kehittämisessä mukana tulisi olla nimenomaan ikääntyneitä. Yksi keino saada ikääntyneiden ääni kuuluviin hoidon ja hoitoympäristöjen kehittämisessä on osallistava tutkimus. Tähän voidaan ottaa mukaan myös esimerkiksi ikääntyneiden läheisiä.

Lopuksi haluaisin vielä nostaa esille erittäin tärkeän näkökulman, josta myös Laura puhuu. Ympäristö ei ole vain fyysisiä asioita. ICF-luokituksenkin mukaan ympäristö pitää sisällään sosiaalisen ympäristön ja asenneympäristön. Muutoksen tarvetta saattaakin olla myös asenteissamme, kun kehitämme ikäystävällistä yhteiskuntaa ja hoitoa. 2030-luvulla väestöstämme jo yli neljännes on yli 65-vuotiaita, joten syytä kehittämiseen on. Muistakaamme tässä työssä, että ikääntyneen toimintakyvyn yhtälössä sekä yhteisö että ympäristö ovat tärkeitä.

 

Kirjoittajan tiedot:

Noora Narsakka

MSc, tohtorikoulutettava

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos

noora.narsakka(at)utu.fi

Kivun arviointi on päivittäinen haaste tehohoidossa

 

Haastattelin tutkimustani varten teho-osastolla työskenteleviä hoitajia kivun arviointiin liittyvistä haasteista tehohoidoissa olevilla potilailla. Ehdottomasti suurimpana haasteena hoitajat kokivat potilaiden mahdollisen kyvyttömyyden kuvata sanallisesti kiputuntemuksia. Toisena haasteena hoitajat kuvasivat kivun subjektiivista luonnetta, eli sitä, ettei kukaan muu kuin potilas itse voi tietää, miltä hänestä tuntuu. Kolmas haasteista oli kipuun liittyvien käyttäytymisen ja fysiologisten muutosten erottaminen muista epämukavista oireista, kuten pahoinvointi ja ahdistuneisuus. Kokonaisuudessaan kivun arviointi tehohoidossa olevilla kriittisesti sairailla potilailla koettiin yhdeksi vaikeimmista asioista päivittäisessä hoitotyössä.

Kivun arviointi on aina vaikeaa tilanteissa, joissa potilas ei pysty kommunikoimaan. Tällaisia tilanteita on myös esimerkiksi vastasyntyneiden ja vaikeasta muistisairaudesta kärsivien potilaiden kohdalla. Kuitenkin juuri nämä potilaat ovat haavoittuvia ja ovat tehohoitopotilaiden ohella riskissä kärsiä hoitamattomasta kivusta. Tehohoidossa olevilla potilailla kipu voi liittyä sairauteen, leikkauksien tai toimenpiteiden jälkeiseen kipuun mutta erityisesti kajoaviin ja kajoamattomiin päivittäisiin hoitotoimenpiteisiin. Tutkimusten mukaan eniten kipua aiheuttavia hoitotoimenpiteitä ovat hengitysteiden imeminen, asennon vaihtaminen, haavanhoidot sekä erilaisten kanyylien ja dreenien laitto ja poisto. Myös lähtökohtaisesti kivuttomat toimenpiteet, kuten suunhoito, voivat tehohoidossa olevalla potilaalla aiheuttaa kipua.

Ihminen ilmaisee kipua usealla eri tavalla; osin tahattomasti ja osin tarkoituksena on kivun kommunikointi sosiaalisesti. Sanallisen ilmaisun lisäksi kipua ilmaistaan kasvojen ilmeellä, valittavalla ääntelyllä ja eleillä, kuten vetäytymisellä (paikallaan olo, jäykkyys) ja suojelemisella (esimerkiksi kivuliaan paikan piteleminen ja hieronta). Akuutin kivun aiheuttama sympaattisen hermoston aktivoituminen aiheuttaa myös fysiologisia muutoksia. Esimerkiksi syke ja verenpaine voivat nousta ja hengitystaajuus puolestaan laskea reaktiona kipuun. Tehohoidossa olevilla potilailla on tehty lukuisia tutkimuksia siitä, voitaisiinko vitaaliarvojen vaihtelua käyttää kivun arvioinnissa. Tutkimustulokset ovat kuitenkin niin ristiriitaisia, että vitaaliarvojen muutoksia tulisi käyttää vain viitteenä mahdollisesta kivusta, jota tulee edelleen selvittää.

Tehohoidossa olevilla potilailla kivun arvioinnin tulisi perustua vuonna 2013 julkaistuun suositukseen kivun, levottomuuden ja deliriumin hoidosta. Sen mukaan kommunikoimaan kykenemättömien tehohoidossa olevien potilaiden kivun arviointiin tulisi käyttää ensisijaisesti validoituja havainnointimittareita Critical-care Pain Observation Tool (CPOT) ja Behavioral Pain Scale (BPS), joista CPOT on myös käännetty suomeksi ja otettu käyttöön useilla suomalaisilla teho-osastoloilla. Vaikka kipumittareiden toimivuus on osoitettu useissa tutkimuksissa, on validoitujen mittareiden käyttö kansainvälisissä tutkimuksissa edelleen hyvin vaihtelevaa. Näin kertoivat myös haastattelemani hoitajat; mittareiden konkreettinen täyttäminen tietojärjestelmään ennalta määrätyn aikataulun mukaisesti tuntui kuormittavalta, vaikka kivunarviointia – osin täysin mittareiden mukaisesti havainnoiden – tehtiin jatkuvasti. Päällimmäiseksi tunnelmaksi haastatteluista jäi kuitenkin yhteinen halu kehittää kivun arviointia moniammatillisesti ja potilaiden parhaaksi.

Kirjoittaja:

Riitta Rosio

ft, TtM, tohtoriopiskelija

Turun yliopisto/hoitotieteen laitos

email:riitta.rosio@utu.fi

 

 Lähteet:

Azevedo-Santos, I. F., & DeSantana, J. M. (2018). Pain measurement techniques: Spotlight on mechanically ventilated patients. Journal of Pain Research, Vol. 11, pp. 2969–2980. https://doi.org/10.2147/JPR.S151169

Barr, J., Fraser, G. L., Puntillo, K., Ely, E. W., Gélinas, C., Dasta, J. F., … Jaeschke, R. (2013). Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit: Executive summary. Critical Care Medicine, 41(1), 263–306. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182783b72

Mieronkoski, R., Matinolli, H-M., Niela-Vilén, H. & Salanterä, S. (2020) Sairaanhoitajien näkemyksiä älyteknologian käytöstä tehohoitopotilaiden kivunarvioinnissa. Hoitotiede, 32 suppl, s46–56.