“Aina me ollaan tehty näin!” Miten muuttaa hoitotyötä näyttöön perustuen?

Tänä päivänä terveydenhuollossa puhutaan yhä enemmän näyttöön perustuvasta hoitamisesta. Hoitajien odotetaan työskentelevän näyttöön perustuen eli käyttämällä ajantasaista ja luotettavaa tutkimusnäyttöä toimintansa perusteena. Tämä ei kuitenkaan aina ole helppoa. Jokainen hoitotyötä tehnyt tietää, miten uusi sairaanhoitaja sujahtaa mukaan osaston käytäntöihin sen enempää kyseenalaistamatta sitä, ovatko toimintatavat näyttöön perustuvia. Näytön sijaan hoitajan työtä ohjaavat osaston traditiot, kokemukseen perustuva tieto ja kollegoiden neuvot. Kokenut hoitaja voi olla kultaakin kalliimpi eikä kokemusta tule vähätellä, mutta lisäksi tarvitaan tutkimusnäyttöä hoitotyön päätöksenteon tueksi.

Tutkittaessa syitä siihen, miksi hoitajat eivät käytä näyttöön perustuvia menetelmiä, on tuloksiksi saatu muun muassa seuraavia esteitä:

1. Ajan puute

2. Tiedon puute

3. Muutoksen vastustaminen

4. Hoitotyön tehtäväkeskeinen kulttuuri

5. Tuen puute

Hoitajat tarvitsevat tietoa tutkitun tiedon löytämisestä ja arvioinnista sekä aikaa sen tekemiseen. Muutosvastarintaa voidaan lievittää valmistamalla henkilökuntaa muutokseen. Jokaisessa organisaatiossa on omat yksilölliset haasteensa, mutta tunnistamalla esteet ja mahdollisuudet, muutos on mahdollista. Tutkimusnäytön käyttöön ottoa voidaan lisäksi edistää vahvalla esimiesten tuella ja tukemalla muutosprosessia muutosagenttien tai mentorien avulla, moniammatillisella yhteistyöllä sekä positiivisella asenteella.

Kirjoittajan tiedot

Mirka Toivonen
Sairaanhoitaja, TtM, tohtorikoulutettava
Turun yliopisto, hoitotieteen laitos
mijotoi@utu.fi

Lähteet

Smith JR & Donze A. Assessing environmental readiness: first steps in developing an evidence-based practice implementation culture. J Perinat Neonatal Nurs. 2010:24(1);61-71.

Purdy IB & Melwak MA. Implementing evidence-based practice: a mantra for clinical change. J Perinat Neonatal Nurs. 2009:23(3);263-269.

Tunnistatko faktan fiktiosta?

Asiantuntija kommentoi ravintosuosituksia, ja sosiaalinen media repeää keskusteluun mitä kuuluu lautaselle ottaa. Kuka tahansa voi tituleerata itseään asiantuntijaksi, ja virheellisenkin tiedon levittäminen on nykyisin helppoa.

Virheellisen tiedon levittäminen luotettavan oloisilla foorumeilla on helppoa. 
Kuka tahansa voi perustaa esimerkiksi blogin tai verkkosivuston ja hankkia suuren lukijakunnan julistamalla yleisöön vetoavaa tietoa erilaisista terveyteen liittyvistä ilmiöistä. Tämä voi olla hyvin haitallista, jopa vaarallista, koska vastuu tiedon luotettavuuden arvioinnista jää kokonaan lukijalle. Hyvinkin haitalliset ilmiöt pääsevät näin yleistymään yhteiskunnassa. Näistä esimerkkeinä erilaiset ”muotidieetit”, rokotusvastaisuus, vaihtoehtohoitojen suosiminen ja lääketieteellisistä toimenpiteistä kieltäytyminen, sairauksien hoitaminen ruokavaliolla kansallisten ravitsemussuositusten vastaisesti jne. Esimerkkejä on lukuisia, uusimpana kohu väitetyistä hopeaveden terveysvaikutuksista vaikka todellisuudessa se on elimistölle myrkyllistä! On hyvin helppoa vakuuttaa lukija hoidon tai terveyskäyttäytymisen vaikuttavuudesta kertomalla, miten oma ja monen muun vointi on sen avulla parantunut. Teksteissä saatetaan käyttää jopa lähteenä tutkimuksia tai tekstin kirjoittaja voi olla luotettavan kuuloinen ammattilainen, mikä helposti vetoaa suureen yleisöön ja antaa tekstistä luotettavan vaikutelman.

Mistä tietää, milloin julkaistuun sanaan voi luottaa? Riittääkö, että kirjoituksessa on viitattu tutkimukseen? Ei, se ei vielä takaa sitä, että tieto on luotettavaa. Ei edes se, että tutkimus on julkaistu tieteellisessä vertaisarvioidussa lehdessä takaa sitä, että tutkimus on luotettava tai sen tulokset yksinään olisivat peruste esimerkiksi kansallisten hoitosuositusten vastaiseen toimintaan. Tieteellisetkin lehdet julkaisevat todennäköisemmin tutkimuksen, jonka tulokset ovat positiivisia. Toisaalta systemaattisiin katsauksiin ja meta-analyyseihin, joiden tarkoitus on koota kattavasti yhteen tiettyä terveysvaikutusta mittaavat tulokset, päätyvät useimmiten englanninkieliset tutkimukset. Jo nämä tekijät vääristävät saatavilla olevaa tietoa. Lisäksi uuden tutkimuksen tulokset tulisi aina peilata ja kriittisesti arvioida suhteessa jo olemassa olevaan tutkimustietoon samasta aiheesta.

Jotta tutkimustuloksiin voi luottaa, täytyy ymmärtää jotakin tutkimusprosessista ja osata arvioida käytetyn tutkimusasetelman luotettavuutta tai tulosten raportoinnin luotettavuutta. Myös se, miten tutkimus mediassa tai erilaisilla foorumeilla tuodaan esiin, voi vääristää tutkimustuloksia merkittävästi. On esimerkiksi kirjoitettu, että maito tappaa! Sitten kun lukee kyseisen tutkimuksen, tuloksissa sanotaan, että runsas maidonjuonti saattaa olla yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja murtumien määrään. Tutkijat kuitenkin itsekin toteavat, että tuloksiin tulee suhtautua varovaisesti, koska syy-seuraussuhde ei ole selvä ja sekoittavat tekijät voivat vaikuttaa tuloksiin. He toteavat myös, että tutkimusasetelma ei ole riittävän luotettava varsinaisten johtopäätösten tekemiseen vaan asiaa pitäisi tutkia koeasetelmalla, ja että kenenkään ei tulisi näiden tulosten perusteella muuttaa ruokavaliotaan! Tämän kaltaiset tutkimukset saavat kuitenkin valitettavan paljon palstatilaa niin mediassa kuin kyseenalaisilla terveysfoorumeillakin ja saavuttavat näin suuren lukijakunnan.

No mistä sitten tietää mihin tietoon voi luottaa, jos itsellä ei ole osaamista tutkimusten kriittiseen arviointiin? Tutkimusten luotettavuuden ja laadun arviointiin on olemassa lukuisia työkaluja tai check-listoja, joilla voidaan arvioida tutkimusten raportoinnin tarkkuutta. Niiden käyttö ei kuitenkaan luonnistu ilman hyvää tutkimusprosessin ja –menetelmien tuntemusta.  Erilaiset luotettavat asiantuntijatahot (esim. Hoitotyön tutkimussäätiö, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Joanna Briggs instituutti, Cochrane yhteisö, Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos THL) julkaisevat katsauksia ja suosituksia, joissa tiedon luotettavuus on valmiiksi arvioitu. Kansalliset hoitosuositukset, esim. Käypä hoito tai Hoitotyön tutkimussäätiön suositukset perustuvat parhaaseen mahdolliseen ja uusimpaan tietoon eli näyttöön. Lisäksi tieto voidaan luokitella näytön asteen perusteella vähimmillään ei tieteellistä näyttöä käsittäväksi ja parhaimmillaan vahvaan tieteelliseen näyttöön. Näin tiedon käyttöarvoa käytännössä on helpompi arvioida.

Näyttöön perustuvaa tietoa kerättäessä tiedonhaku tehdään systemaattisesti useista eri sähköisistä tietokannoista, jolloin saavutetaan kyseisestä aiheesta olemassa olevista tutkimuksista mahdollisimman suuri kattavuus. Tutkimustieto arvioidaan kriittisesti useista asiantuntijoista koostuvassa ryhmässä. Suositusten laadinnassa tieto perustuu vahvaan tutkimusnäyttöön ja kymmenien tai satojen tutkimusten kriittiseen arviointiin. Niinpä mikään yksittäinen tutkimus, edes korkealaatuinen, ei yksinään riitä kumoamaan hoitosuositusten tietoa. Vahvinta näyttöä edustavat aina järjestelmälliset katsaukset ja luotettavaan tutkimusnäyttöön perustuvat suositukset, koska niissä tieto on koottu monista korkealaatuisista tutkimuksista. Suositusten laadintaan voi tutustua täältä ja tutkimusten kriittisen arvioinnin kriteeristöihin täältä.

Jokaisella on toki oikeus päättä omasta hoidostaan tai noudattaa sellaista ruokavaliota, jonka kokee itselle hyväksi, mutta on vaarallista ja harhaanjohtavaa julistaa tällainen tieto terveysvaikutteiseksi. Se, että julkisilla foorumeilla julistaa kansallisten suositusten vastaista tietoa faktana yhden päinvastaisia tuloksia saaneen tutkimuksen perusteella tai koska jokin hoito toimii itsellä, on virheellistä ja osoittaa vain kirjoittajan tietämättömyyttä. Olisi tärkeää osata suhtautua tällaiseen tietoon hyvin kriittisesti!

Kirjoittajien tiedot:

Kristiina Heikkilä

Sairaanhoitaja, TtM, Tohtorikoulutettava

Turun yliopisto
Hoitotieteen laitos
kemheik@utu.fi

Katriina Anttila

Psykiatrinen sairaanhoitaja, TtM, Tohtorikoulutettava

Turun yliopisto

Hoitotieteen laitos

katriina.anttila@utu.fi

Lähteet 

Clarke, M., S. Hopewell, and I. Chalmers. 2010. Clinical trials should begin and end with systematic reviews of relevant evidence: 12 years and waiting. The Lancet 376 (9734): 20–21.

Ekmecki PE. An increasing problem in publication ethics: Publication bias and editors' role in avoiding it. Med Health Care Philos 2017 Jun;20(2):171-8. PMID:28342053

Guyatt HG, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, Schunemann HJ. 2008. Rating quality of evidence and strength of recommendations. GRADE: going from evidence to recommendations. The BMJ 336, 1049–1051.

Guyatt HG, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunemann HJ. 2008. Rating quality of evidence and strength of recommendations. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. The BMJ 336, 924–998.

Guyatt HG, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunemann HJ. 2008. Rating quality of evidence and strength of recommendations. GRADE: what is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? The BMJ 336, 995–926.

Käypä hoito. 2017. Käypä hoito –suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia.  http://www.kaypahoito.fi/web/kh/etusivu

THL. 2017. Hopeavedessä piilee vaara – ei kannata käyttää sairauksien hoidossa eikä ravintolisänä. https://www.thl.fi/fi/-/hopeavedessa-piilee-vaara-ei-kannata-kayttaa-sairauksien-hoidossa-eika ravintolisana?redirect=https%3A%2F%2Fwww.thl.fi%2Ffi%2Fetusivu%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_tcsSJTqcGl0N%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-2-1-3%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D2

 

Teknologia tukemaan terveyspalveluiden tiedolla johtamista

Terveyspalveluorganisaation johtaminen voidaan jakaa strategiseen, taktiseen ja operatiiviseen tasoon. Strategisella tasolla päätöksenteko liittyy organisaation pitkäaikaisiin tavoitteisiin kuten missioon, visioon ja näiden perusteella laadittuun pidemmän ajan strategiaan. Taktisella tasolla pyritään tuomaan strategia käytäntöön keskittymällä lyhempiin ajanjaksoihin sekä olemassa olevien resurssien käyttöön. Operatiivisella tasolla taas johdetaan päivittäistä toimintaa ja palveluiden laatua esimerkiksi varmistamalla vuorossa olevan henkilökunnan riittävyys potilaiden hoidon tarpeisiin nähden.

Päätöksentekoa voidaan tarkastella erilaisista näkökulmista kuten analyyttisen prosessin (Saaty 2008) tai informaation prosessoinnin kautta (Newell & Simon 1972). Näkökulmasta riippumatta, tieto on usein oleellinen osa päätöksenteon prosessia ja tiedon hankinta voi kohdistua niin sähköisiin ja manuaalisiin lähteisiin kuin käytännön ihmisiin ja tilanteisiin (Wilson ym. 1981, Peltonen ym. 2016). Hoitotyön johtajien tiedonhankinta ei kuitenkaan aina ole vaivatonta. Tietoa on paljon ja tärkeän tiedon löytäminen epäoleellisesta tietomassasta voi olla haastavaa. Tieto on myös joskus virheellistä tai vanhentunutta.

Johtamiseen kehitettyjen tietojärjestelmien tulisi tuottaa päätöksentekijöille tietoa asioista, jotka liittyvät terveyspalveluiden tuottamiseen ja käyttöön. Hoitotyön johtamisen tueksi on kehitetty erilaisia tietojärjestelmiä ja tutkimusta on tehty jonkin verran esimerkiksi hoitosuuteen ja työnkulkuun liittyen (Fasoli & Haddock 2010), mutta hoitotyön operatiivisen ja taktisen tason päätöksentekoa tukevan teknologian tutkimus on yleisesti ottaen vielä vähäistä (Murtola ym. 2013). Ongelmana on se, että tietojärjestelmä usein kehitetään yhtä määrättyä toimintaa varten, ei niinkään käyttäjän tarpeista lähtien. Tämän johdosta kentällä on lukuisia yksittäisiä järjestelmiä, joista päätöksentekijä joutuu hankkimaan tietoa päätöksensä tueksi.

Tutkimuksen myötä on viitteitä siitä, että sama tieto on tärkeää operatiivisella, taktisella ja strategisella tasolla, mutta tämän tiedon tulisi olla eri muodoissa eri tasoilla (Andersson ym. 2004). Terveyspalveluorganisaation jokaiselle tasolle tulisi kehittää käyttäjien tarpeisiin räätälöityjä keskitetympiä tiedonhallinnan ratkaisuja, jotka toisivat tärkeät tiedot helposti ja nopeasti saataville. Tämä tukisi päätöksentekoa ja auttaisi päätöksentekijää perustelemaan päätöksiään. Tärkeä osa kehittämisprosessia on vuoropuhelu käytännössä toimivien ammattilaisten ja kehittäjien välillä. Täydellistä järjestelmää on vaikea tehdä kertaheitolla, koska tietojärjestelmien kehittämisprosessi on iteratiivinen ja jatkuvasti muuttuvan ympäristön myötä järjestelmän kehittämistarve on jatkuvaa. Tiedonhallinnan kehitykseen panostaminen maksaa kuitenkin itsensä takaisin parempien päätösten ja sujuvamman toiminnan kautta.

Kirjoittajan tiedot:

Laura-Maria Peltonen

Tohtorikoulutettava

Hoitotieteen laitos

Turun yliopisto

lmemur(at)utu.fi

Lähteet

Fasoli, D.R., Haddock, K.S. (2010). Results of an integrative review of patient classification systems. Annu Rev Nurs Res, 28, 295-316.

Lauri, S., Salanterä, S. (1998). Decision-making models in different fields of nursing. Res Nurs Health, 21(5), 443-452.

Murtola, L.-M., Lundgrén-Laine, H., Salanterä, S. (2013). Information systems in hospitals: a review article from a nursing management perspective, International Journal of Networking and Virtual Organisations, 13(1), 81–100.

Newell, A., & Simon, H. A. (1972). Human problem solving (Vol. 104, No. 9). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Peltonen, L.M., Lundgrén-Laine, H., Salanterä, S. (2016). Information Management in the Daily Care Coordination in the Intensive Care Unit. In H. Hongxiu Li, Pirkko Nykänen, Reima Suomi, Nilmini Wickramasinghe, Gunilla Widén, Ming Zhan (Eds.): WIS 2016, CCIS 636: Building Sustainable Health Ecosystems. Springer, Switzerland, 1-15.

Saaty, T. L. (2008). Decision making with the analytic hierarchy process. International journal of services sciences, 1(1), 83-98.

Wilson, T.D. (1981). On user studies and information needs. Journal of Documentation, 37(1), 3-15.

Osataanko käsiä pestä vai onko käsihygienia vain pelkkää utopiaa?

Ympäri vuoden mikrobit liikkuvat ympäristössämme, osa parantaen vastustuskykyä, osa aiheuttaen tautiryvästymiä, epidemioita ja jopa pandemioita. Hyvä esimerkki on norovirus, joka ärhäkkäästi siirtyy pinnoilta toisille käsien välityksellä. Käsien kautta virusta pääsee myös suuhun muualle elimistöön ja loppu on sitten jo historiaa: kunnon tauti, jolloin heikotuksen lisäksi tavaraa tulee ylhäältä ja alhaalta paineella. Grillikesässä voi joku hyväkäs olla tyytyväinen menetetyistä kiloista, mutta käsien välityksellä leviävät taudit eivät ole mikään leikin asia.

Miten leviämiselle ja epidemialle sitten saadaan loppu? Pintojen siivous on aina tarpeen, mutta aloitetaan kuitenkin perusjutuista ja jo ennaltaehkäisyllä asiaa voisi korjata. Nimittäin käsihygienialla, ja erityisesti sen oikeaoppisella toteutuksella. Hoitolaitosten ulkopuolella perinteinen nestesaippualla ja vedellä suoritettu käsien pesu on se paras muistisääntö ruuanlaitossa, matkustamisessa ja syömisessä.

Hoitolaitoksissa (niin akuuttisairaaloissa kuin pitkäaikaishoitolaitoksissakin) haasteena on käsihygienian oikeaoppinen toteuttaminen. Havainnointitutkimuksilla eli valvottaessa ja tarkkailtaessa käsihygienian toteutumista voidaan nähdä, miten käsihygienia toteutuu suhteessa sataprosenttisen oikeaoppiseen toteutukseen. Useat tutkimukset kertovat käsihygienian toteutumisen vaihtelevan ammattikunnasta riippuen 19-50%:n tienoilla. Ei siis kovinkaan hyvin ole toteutunut.

Erilaisilla interventioilla on saatu käsihygienian parantumiseen hyviä tuloksia aikaiseksi. Käsihygieniainterventiot ovat olleet koulutusta niin verkossa kuin luennoilla, auditointeja,laadun arviointia ja palautetta toiminnasta.  Myös erilaiset muistinvirkistämisposterit ja muut tuotteet ovat olleet hyviä hoitolaitoksissa. Miksi käsihygieniainterventiot ovat sitten niin merkityksellisiä? Niillä voidaan käsihygienian toteutumisen parantamisen lisäksi vähentää hoitoon liittyviä infektioita ja siten parantaa hoidon laatua.

Vuosina 2013–2014 Kiinassa pyrittiin parantamaan käsihygienian toteutumista levittäen oikeaoppiseen käsihygieniaan opastavaa videota sosiaalisen median verkkoja hyödyntäen. Facebook todettiin käyttöasteen perusteella paremmaksi kuin sähköpostiin tai sairaalan verkkosivuille ladattu linkki. Haasteena tässä tietenkin on osoittaa vaikutussuhde. Mutta voisin ajatella, että opastamalla käsihygieniaan näyttötaulun avulla tai erilaisia sosiaalisen median foorumeja pitkin voitaisiin hyvinkin tavoittaa laajaa yleisöä, kuten seuraavista esimerkeistä voidaan päätellä: New England Journal of Medicine (NEJM) on 16.4.2014 ladannut opastavan käsihygieniavideon 13 kielelle ja jonka englanninkielistä versiota on katsottu noin 9200 kertaa. WHO on 24.4.2016 julkaissut ”Safe hands in surgery” -teemavideon vuoden 2016 käsihygieniateemaan #safesurgicalhands. Tätä videota on ensimmäisten kahden kuukauden aikana toistettu jo 7468 kertaa.

Näin lopuksi voisin itse vastata otsikon kysymykseeni… Ikävä kyllä ei käsiä osata pestä, kuten erilaiset epidemiat ovat tänäkin vuonna jo osoittaneet. Mutta hyvin toteutuva käsihygienia ei ole kuitenkaan pelkkää utopiaa vaan mahdollista saavuttaa erilaisia interventioita käyttäen. Näistä sosiaalinen media on tavattoman tehokas massojen tavoittamisessa ja siksi kokeilemisen arvoinen. Nähdään siis Twitterissä tai Periscopessa!

Kirjoittajan tiedot:

Dinah Arifulla

sairaanhoitaja, hygieniahoitaja, TtM, AmO

Terveysalan opettaja, Turun ammatti-instituutti

Tutkija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Infektiotautien torjuntayksikkö

Twitter, Periscope: @dinaharifulla

sposti: dinah(at)iki.fi

LinkedIn

Dinah Arifulla on koulutukseltaan sairaanhoitaja ja terveystieteiden maisteri. Hän opettaa terveysalaa ja hoitotyötä Turussa sekä toimii tutkijana hoitoon liittyvien infektioiden parissa Helsingissä. Vapaa-ajallaan hän toimii Sairaanhoitajaliiton hallituksessa sekä on terveysalan some-aktiivi. Yksityiselämässään hän on pian tokaluokkalaisen äiti, joka elää ruuhkavuosia nauttien kiireestä, kaaoksesta ja ehkä vähän hulluudestakin. Tämä blogikirjoitus sisältää hänen omia mielipiteitään ja ajatuksia eikä edusta hänen työpaikkojensa näkemyksiä aiheesta.

Lähteet:

Lyytikäinen O, Arifulla D, Veltheim J & Ollgren J. Hoitoon liittyvien infektioiden torjuntaan suunnatut resurssit sekä seuranta- ja torjuntatoiminta Suomen akuuttisairaaloissa, 2014: kyselytutkimuksen tulokset. THL Työpaperi 2016/015. Saatavilla: http://www.julkari.fi/handle/10024/130488

Neo JR, Sagha-Zadeh R, Vielemeyer O & Franklin E. Evidence-based practices to increase hand hygiene compliance in health care facilities: an integrated review. Am J Infect Control 2016;44(6), 691-704. 

Pan SC, Sheng WH, Tien KL, Chien KT, Chen YC & Chang SC. Promoting a hand hygiene program using social media: an observational study. JMIR Public Health Surveill 2016; 2(1), e5.

Srigley JA, Furness CD & Gardam M. Interventions to improve patient hand hygienie: a systematic review. J Hosp Infect  2016 May 10. Article in press.

Muistihäiriöitä sairastavien elämänlaatua voidaan mitata itsearviointimittareilla

 

Mitä on elämänlaatu?

 

Elämänlaadun käsite on moniulotteinen ja sitä on määritelty monella tavalla. Yleisesti on käytössä Maailman terveysjärjestön WHO:n elämänlaadun määritelmä, jonka mukaan elämänlaatu tarkoittaa yksilön käsitystä omasta elämäntilanteestaan suhteessa omiin päämääriin, tavoitteisiin ja odotuksiin oman kulttuurin ja arvomaailman määrittelemässä viitekehyksessä (WHO 2016). Elämänlaatu liittyy yksilön henkilökohtaiseen hyvinvoinnin tunteeseen, eli kyse on subjektiivisesta käsitteestä. Kuitenkin tutkimuksissa on todettu, että muistihäiriöitä sairastavien elämänlaadun arvioimiseen kehitetyt mittarit ovat pääosin objektiivisia mittareita, joissa arvion suorittaa esimerkiksi hoitotyöntekijä tai omainen.

 

Miksi elämänlaatua tulisi mitata?

Meillä on mahdollisuus kehittää käytännön hoitotyön laatua, sekä parantaa muistihäiriötä sairastavan elämänlaatua valitsemalla oikeanlainen mittari. Myös terveydenhuollon keskeisen periaatteen, asiakaslähtöisyyden mukaisesti tulisi huomioida muistisairaan oma näkemys elämänlaadustaan. Hoitotyössä puhutaan paljon näyttöön perustuvasta hoitotyöstä, joka perustuu parhaaseen ajan tasalla olevaan tutkittuun tietoon, hoitajan kokemusperäiseen tietoon ja potilaalta/asiakkaalta tai läheisiltä saatuun tietoon. Tähän liittyy myös luotettavien arviointimenetelmien käyttö hoitotyössä.

 

Elämänlaadun mittaamisen haasteet

Muistihäiriötä sairastavan henkilön elämänlaadun mittaamiseen liittyy useita haasteita. Sairauden etenemisaste, käytössä oleva lääkitys ja depressio-oireet ovat kaikki yhteydessä elämänlaatuun. Lisäksi pitkäaikaishoidossa olevien asukkaiden elämänlaatua heikentävät orientaatiohäiriöt ja suurempi fyysinen riippuvuus. Myös dementian tyypillä voidaan olettaa olevan vaikutusta koettuun elämänlaatuun ja sen arviointiin.

 

Mittarin valinta ja mittaamisessa huomiotavat seikat

Keskeisenä kysymyksenä muistihäiriötä sairastavan elämänlaadun arvioinnissa on, osallistuuko tutkittava itse arviointiin vai ei. Dementiaspesifejä mittareita on kehitetty useita, ja arvioitsijan tulee mittarin valinnassa huomioida muun muassa käyttöympäristö ja käytettävissä oleva aika. Muistihäiriön tason mittaamiseen käytössä on Mini Mental State –asteikko (MMSE), jonka avulla voidaan luotettavasti arvioida kognitiivisen toimintakyvyn ulottuvuuksia ja esimerkiksi erotella skitsofreniaa sairastavat dementiapotilaista. Tutkittavan henkilön MMSE -pisteytys vaikuttaa oleellisesti mittarin valintaan, sillä itsearviointilomakkeen täyttäminen onnistuu yleensä ongelmitta niillä potilailla, joiden MMSE on >10. Tutkimusten mukaan lievää (MMSE 18-23) ja keskivaikeaa (MMSE 12-17) muistihäiriötä sairastavat kykenevät arvioimaan omaan terveyteensä liittyvän elämänlaatunsa lyhyellä geneerisellä mittarilla. Lisäksi lyhyitä mittareita suositellaan käytettävän, sillä pitkää havainnointijaksoa edellyttävät mittarit voivat olla liian aikaa vieviä käytännön hoitotyöhön, jolloin säännöllinen elämänlaadun arviointi saattaa jäädä toteutumatta.

Muistihäiriötä sairastavan asukkaan/potilaan itsearviointitilanteessa on huomioitava, että hoitajan antama ohjeistus ja tuki on selkeää sekä harkittua. Hoitajan tulisi esittää kysymykset kuuluvalla äänellä kasvokkain tapahtuvassa keskustelussa. Ohjaamisessa tulisi myös huomioida ongelmat lukemisessa, kynän käsittelyssä ja keskittymisessä heikentyneen näkökyvyn ja sairauden heikentämän toimintakyvyn vuoksi.  

 

”Take home message”

Koska elämänlaatu on käsitteenä hyvin subjektiivinen, tulisi lievää ja keskivaikeaa muistihäiriötä sairastavan elämänlaatua pyrkiä arvioimaan lyhyillä, selkeillä ja validoiduilla itsearviointimittareilla. Subjektiivista itsearviointia puoltaa myös se seikka, että lievää/keskivaikeaa muistisairautta sairastavan itsearviointi eroaa johdonmukaisesti omaisen tekemästä arviosta, kuten myös se, että asiakkaan oman näkemyksen huomioiminen on tärkeää terveydenhuollon palveluissa. Vaikeaa muistihäiriötä sairastavien (MMSE ≤ 11) elämänlaadun arviointi hoitotyössä on yhtä merkityksellistä, mutta heidän elämänlaatuaan tulisi arvioida säännöllisesti hoitajan tai omaisen suorittamilla havainnoilla.

Kirjoittajien tiedot:

Anu Grönvall
sh, TtM-opiskelija
Turun yliopisto
Hoitotieteen laitos

Elina Raivo
fysioterapeutti, TtM-opiskelija
Turun yliopisto
Hoitotieteen laitos

 

 

 

Lähteet
 

Bowling A, Rowe G, Adams S, Sands P, Samsi K, Crane M, Joly L & Manthorpe J. 2015. Quality of life in dementia: a systematically conducted narrative review of dementia-specific measurement scales. Aging & Mental Health 19 (1), 13─31.

González-Salvador T, Lyketsos CG, Baker A, Hovanec L, Roques C, Brandt J & Steele C. 2000. Quality of life in dementia patients in long-term care. International Journal of Geriatric Psychiatry 15, 181─189.  

 

DiCenso A, Guyatt G & Ciliska B. 2005. Evidence-Based Nursing: A Guide to Clinical Practice. St. Louis: Mosby.

 

Kuntaliitto. 2011. Terveydenhuollon laatuopas. Toimittanut Päivi Koivuranta-Vaara. Kuntaliiton verkkojulkaisuja. 1. Painos. Verkossa osoitteessa: http://www.kunnat.net/fi/tietopankit/uutisia/2011/Sivut/terveydenhuollon-laatuopas-on-valmis.aspx/ Viitattu 9.2.2016

 

Orgeta V, Edwards RT, Hounsome B, Orrell M & Woods B. 2015. The use of the EQ-5D as a measure of health-related quality of life in people with dementia and their carers. Quality of Life Research : An International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care and Rehabilitation 24 (2), 315−324.

Ready R E & Ott B R. 2003. Quality of life measures for dementia. Health and Quality of Life Outcomes 1 (11), 1─9.

 

Thomas P, Lalloué F, Preux P-M, Hazif-Thomas C, Pariel S, Inscale R, Belmin J & Clément J-P. 2005. Dementia patients caregivers quality of life: the PIXEL study. International Journal of Geriatric Psychiatry 21, 50−56.

 

TOIMIA. 2014. Mittarit. Mini Mental State –asteikko. Verkossa osoitteessa: http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/91/. Viitattu 22.3.2016

Trigg R, Jones RW & Skevington SM. 2007. Can people with mild to moderate dementia provide reliable answers about their quality of life? Age & Ageing 36 (6), 663−669.

WHO. 2016. The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL). Verkossa osoitteessa: http://www.who.int/mental_health/publications/whoqol/en/. Viitattu 9.2.2016

 

 

Painehaavat hoidon laadun mittarina

Painehaavojen esiintymisen seuranta on tärkeä hoitotyön laadun seurantamittari.  Painehaavojen esiintyvyyttä voidaan myös pitää hoitotyön tuloksellisuuden mittarina, koska painehaavojen syntymisen ehkäisyssä hoitotyöllä on keskeinen rooli.

Painehaavalla tarkoitetaan paikallista ihon tai sen alla olevan kudoksen vauriota, joka ilmaantuu yleensä kehon luisen ulokkeen kohdalle paineen tai venytyksen tai näiden yhteisvaikutuksena. Painehaavat luokitellaan 4-portaisella asteikolla sen mukaan, kuinka syvälle kudokseen asti vaurio ulottuu. (NPUAP & EPUAP 2016).  

Tavallisimmin painehaava sijaitsee ristiselässä, istuinkyhmyjen tai lonkkaluiden kohdalla tai kantapäissä. Painehaava syntyy ulkoisen paineen vaikutuksesta tai kitkan ja kudosten venyttymisen myötävaikutuksella. Painehaavalle altistavia riskitekijöitä ovat liikkumattomuus, ihon kosteus, ravitsemushäiriö, vanhuus, keskosuus, hypotermia tai paikalliset kudosolot, kuten kudosten huono happeutuminen. Perussairauksista DM, aivoverenkierron häiriöt, munuaisten vajaatoiminta, sydän- ja verisuonisairaudet altistavat painehaavan synnylle.

Painehaavoja on arvioitu esiintyvän noin 5 - 15 %:lla kotihoidossa, hoitolaitoksissa ja sairaaloissa hoidettavista potilaista. Kustannuksiksi on arvioitu Suomessa noin 200 miljoonaa euroa vuodessa. Kustannuksen lisäksi painehaavat ovat kivuliaita ja ne huonontavat elämänlaatua, lisäävät infektioalttiutta, kuolemanvaaraa ja hoitohenkilökunnan työtaakkaa. (Soppi 2010.)

Parasta hoitoa on ennaltaehkäisy. Riskipotilaiden tunnistaminen mahdollisimman pian hoitoon tulon jälkeen on tärkeää, koska painehaava voi syntyä nopeastikin, esimerkiksi ensiavussa odottaessa. Painehaavariski suositellaan arvioitavaksi 2–4 tunnin kuluessa potilaan saapumisesta hoitoon, ja kuitenkin viimeistään 8 tunnin kuluessa. Potilaan tilan muuttuessa riski pitäisi aina uudelleenarvioida, mutta kuitenkin vähintään kerran viikossa. Riskin arvioinnin tarkoituksena on löytää ne potilaat, jotka tarvitsevat painehaavoja ehkäiseviä interventioita niiltä välttyäkseen.

Painehaavariskin arviointiin on useita mittareita, joista Norton on vanhin ja Braden yleisimmin käytetty. Helppo tapa arvioida riski on arvioida potilaan liikuntakykyä ja ihon kuntoa. Potilaalla on suuri riski saada painehaava, jos hänen liikuntakykynsä on voimakkaasti rajoittunut (esimerkiksi vuodepotilas tai traumapotilas) tai hänellä on jo painehaava jossain päin kehoa tai on joskus ollut sellainen. Riski on keskinkertainen, jos liikuntakyky on rajoittunut (potilas tarvitsee liikkumiseen apuvälineitä tai muiden apua) tai iho on hauras tai siinä on tuntopuutos. Jos potilaalla ei ole liikuntarajoitteita ja iho on hyväkuntoinen, riski saada painehaava on pieni.

Hoitotyön interventioita ovat oikeanlaisen patjan ja istuinalustan valinta, ihon kunnon säännöllinen tarkistaminen ja arviointi sekä ihon ja inkontinenssin hoitaminen. Paineen keventäminen ja potilaan mobilisointi asentohoidolla ja apuvälineiden käytöllä on keskeistä. Potilasta nostettaessa ja siirrettäessä on vältettävä kitkaa ja hankausta.  Omatoimisuuteen ohjaaminen ja kannustaminen ovat tärkeitä. Lisäksi potilaan ravitsemustila on arvioitava ja tunnistettava mahdollinen vajaaravitsemustila ja korjattava se.

Painehaavariskin tunnistamisen ja painehaavoja ehkäisevien interventioiden käytön tulisi kuulua jokaisen hoitotyöntekijän perusosaamiseen erilaisissa toimintaympäristöissä kaiken ikäisten kanssa työskenneltäessä. Vaikka vanhuus on altistava riskitekijä, eivät lapset ole automaattisesti turvassa painehaavoilta.

Lähteet:

European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) and National Pressure Ulcer Advisory

Panel (NPUAP). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guidelines.

Washington, DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.

European Pressure Ulcer Advisory Panel ja National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and

treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer

Advisory Panel; 2009. Luettavissa osoitteessa: http://www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_Finnish.pdf

Painehaavojen ennaltaehkäisyn toimintamalli. 2015. Helsingin Uudenmaan sairaanhoitopiiri. HUS painehaavatyöryhmä 3/2015.

Soppi, Esa. 2010. Painehaava - esiintyminen, patofysiologia ja ehkäisy.  Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 126(3):261-8.

Kirjoittajan tiedot:

Satu Rauta

1) esh, TtM, hoitotyön kliininen asiantuntija

HUS Hyks Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito (ATeK)

satu.rauta(at)hus.fi

2) esh, TtM, tohtorikoulutettava

Turun Yliopisto, Hoitotieteen laitos

saraut(at)utu.fi