Sairaalahoidossa olevan potilaan sekavuustila - kirjaamisen vaikeus

Stephanie Ghesquier / Pixabay

Sairaalassa olevista potilaista jopa lähes puolet kärsii eriasteisesta sekavuustilasta (eli deliriumista) jossakin hoitonsa vaiheessa. Sekavuustilalle on leimallista tarkkaavaisuuden ja huomiokyvyn sekä muistin tai puheen heikentyminen sekä ympäristön, ajan ja paikan hahmottamisen häiriö. (1) Siihen liittyy myös muutoksia uni-valverytmissä ja psykomotorisessa käyttäytymisessä hyperaktiivisesta toiminnasta täydelliseen apatiaan. Oireiden kirjo vaihtelee yksilöittäin ja ajallisesti. (2)

On tärkeää, että tieto potilaan sekavuustilasta ja hoitokeinojen vaikutuksista siirtyy hoitoa jatkaville terveydenhuollon ammattilaisille seuraavaan työvuoroon, seuraaviin päiviin ja jatkohoitoon. Kirjatun tiedon avulla potilaan päivittäinen hoito voidaan suunnitella ja järjestää niin, että taataan potilaan hoidon tarpeiden toteutuminen, potilasturvallisuus sekä tiedon välittyminen potilaan siirtyessä yksiköstä tai sairaalasta toiseen. Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjoihin liittyvän asetuksen (94/2022) mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. Niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. (3)

Potilaan sekavuustilan oireet ovat kirjavia. Ne vaikuttavat kokonaisvaltaisesti potilaan toimintaan ja siihen, miten ja mitä perustarpeita potilas ilmaisee. Hoitotyön kirjaaminen sähköisissä potilasasiakirjoissa tapahtuu rakenteisessa muodossa esimerkiksi siten, että hoitotyön kirjaukset sijoitetaan eri hoitotarpeiden kohdalle ennalta määrättyjen otsikoiden alle. (4) Rakenteinen tieto sekavuustilan oirekirjosta ja hoidon toteutumisesta on pirstaloitunutta, jolloin kokonaiskuvaa potilaan sekavuustilasta voi olla hankala hahmottaa. Organisaatioilla voi olla erilaisia ohjeistuksia siitä, mihin kirjataan potilaan sekavuustilan eri oireet, kuten orientaation, muistitoimintojen, keskittymiskyvyn, käytöksen ja puheen häiriöt. Vastaavasti voi myös olla, että kirjaaminen on epäyhtenäistä ohjeistusten puuttumisen takia.

Tiedon siirtyminen potilaan sekavuustilasta on usein lääkäreiden päivittäismerkintöjen ja lopputekstien varassa. Kanta-arkistoon siirtyvän hoitotyön yhteenvedon kirjoittaminen ei välttämättä toteudu, eikä hoitajien päivittäismerkintöjen rakenteisen tai vapaatekstiosuuksien pirstaleinen tieto siirry toiseen sairaalaan tai potilaalle hänen kotiutuessaan. Lisäksi hoitajat kokevat vaikeuksia erottaa sekavuustilaa esimerkiksi dementiasta (6), vaikka he kertovat tunnistavansa potilaan sekavuustilan päivittäisten hoitotoimien yhteydessä ilman arviointimittareiden käyttöä (5). Haasteena on myös se, ettei sekavuustilan diagnoosikoodia kirjata lääkäreiden tekemään hoidon loppuarvioon. (7)

Keino vastata sekavuustilaa koskevan kirjaamisen vaikeuteen, on käyttää päivittäisessä hoitotyössä sekavuustilan arviointimittaria. Sen avulla saadaan näkyväksi potilaan sekavuustilan kehityssuunta. Arviointimittarin käyttö myös ohjaa hoitavaa henkilökuntaa kiinnittämään huomion sekavuustilan kannalta olennaisiin oireisiin ja riskitekijöihin. Sekavuustilan tunnistamisen ja kirjaamisen avuksi löytyy useita kansainvälisiä sekavuustilan arviointimittareita. Suomenkielisinä on olemassa eri hoitoympäristöissä käytettäväksi 4-item Assessment Test (4AT), Confusion Assessment Method (CAM) ja Nursing Delirium Screening Scale (Nu-Desc) sekä tehohoidossa yleisesti käytössä oleva Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).

Arviointimittarit poikkeavat toisistaan niiden rakenteen perusteella. Kognitiivisia testejä (4AT, CAM) voidaan käyttää epäiltäessä potilaalla sekavuustilaa. Ne voivat olla avuksi potilaan sekavuustilan diagnoosin tekemisessä. Havainnointiin perustuvat mittarit (Nu-Desc, ICDSC) soveltuvat kognitiivisia testejä paremmin hoitotyön käyttöön tehtäväksi säännöllisesti joka työvuorossa. (8) Siten sekavuustilan arviointimittarin valintaan kannattaa käyttää hetki. Itsestään selvää myös on, että sopivan arviointimittarin löydyttyä, tulee panostaa käyttäjien koulutukseen ja mittarin käytön seurantaan. Sekavuustilan arviointimittarin käytöllä voidaan parantaa potilaan sekavuustilan arviointia, oireiden ja hoidon kirjaamista sekä tiedon siirtymistä. Tämän myötä edistetään myös potilaan saamaa hoitoa.

ps. Kunnes suomenkielinen Nu-Desc-mittari on saatavilla muista lähteistä, saa sen allekirjoittaneelta.

 

Satu Poikajärvi

Sh (AMK), TtM, väitöskirjatutkija

Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos

satu.poikajarvi(at)utu.fi

 

Lähteet:

1)      American Psychiatric Association, 2020. DSM-5. Diagnostiset kriteerit. Desk reference. Psykiatrian tutkimusyhdistys ja Suomen psykiatriyhdistys.

2)      THL, 2004. Tautiluokitus ICD-10 1999. F05. Viimeisin päivitys 10.11.2020. https://koodistopalvelu.kanta.fi/codeserver/pages/codelist-quick-search-page.xhtml Luettu 21.8.2022. 

3)      Finlex, 2022. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 94/2022. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2022/20220094

4)      THL, 2022. Sosiaali- ja terveydenhuollon luokitukset. FinCC-luokituskokonaisuuden käyttäjäopas FinCC 4.0, päivitetty 8.5.2020, luettu 21.8.2022, luettavissa:  https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/FLKJ1?preview=/56886406/58588499/FinCC%20opas%20ver%204_0%20FINAL_20200428.pdf

5)      Oberai, T., Killington, M., Laver, K., Crotty, M., & Jaarsma, R. (2019). “Just another piece of paperwork”: Perceptions of clinicians on delirium screening following hip fracture repair elicited in focus groups. International Psychogeriatrics, 31(6), 877-884. doi:10.1017/S1041610218001369

6)      Brooke, J., & Manneh, C. (2018). Caring for a patient with delirium in an acute hospital: The lived experience of cardiology, elderly care, renal, and respiratory nurses. International journal of nursing practice, 24(4), e12643. https://doi.org/10.1111/ijn.12643

7)      Lange, P. W., Lamanna, M., Watson, R., & Maier, A. B. (2019). Undiagnosed delirium is frequent and difficult to predict: Results from a prevalence survey of a tertiary hospital. Journal of clinical nursing, 28(13-14), 2537–2542. https://doi.org/10.1111/jocn.14833

8)      Zastrow, I., Tohsche, P., Loewen, T., Vogt, B., Feige, M., Behnke, M., Wolff, A., Kiefmann, R., & Olotu, C. (2021). Comparison of the '4-item assessment test' and 'nursing delirium screening scale' delirium screening tools on non-intensive care unit wards: A prospective mixed-method approach. European journal of anaesthesiology, 38(9), 957–965. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001470

Potilaan omat ja läheisten voimavarat mukaan potilaan sekavuustilan ennaltaehkäisyyn ja hoitoon

 

Terveyttä tieteestä -blogissa 24.5.2022 kirjoitin terveydenhuollon henkilöstön keinoista potilaan leikkauksen jälkeisen sekavuustilan ennaltaehkäisyssä. Tässä tekstissä tuon esiin potilaan omat ja läheisten voimavarat sekavuustilan ennaltaehkäisyssä, tunnistamisessa ja hoidossa.

Laissa potilaan oikeuksista ja asemasta todetaan, että hoito tapahtuu potilaan kanssa yhteisymmärryksessä, ja että potilaalle on annettava tiedot terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista¹. Leikkaukseen tulevalle potilaalle tiedonanto suoraan toimenpiteeseen ja anestesiaan liittyvistä seikoista on itsestään selvää. Potilaalle on tapana kertoa yleisimmistä leikkauksen ja anestesian jälkeisistä haitoista kuten kivusta, pahoinvoinnista tai mahdollisista rajoituksista liikkumiseen ja ravitsemukseen. Sen sijaan, kuinka usein potilaalle annetaan tietoa mahdollisesta leikkaukseen liittyvästä sekavuustilan ilmaantumisesta ja hoidosta? Kuinka usein potilaan läheiset saavat opastusta potilaan psyykkisen tilan seurantaan? Uskon, että ennen suunniteltua leikkausta tai potilaan tullessa päivystykseen, asiasta ei mainita potilaalle tai läheiselle lainkaan.

Ei ole turhaa antaa potilaalle ja läheisille tietoa potilaan mahdollisesta sekavuustilasta ja läheisten hoitojakson aikaisen läsnäolon tärkeydestä. Tutkimuksissa on havaittu viitteitä siihen, että antamalla potilaalle etukäteen tietoa leikkauksesta ja sen vaikutuksista, myös sekavuustilaan liittyen, voidaan mahdollisesti vähentää potilaan sekavuustilan ilmaantumista leikkauksen jälkeen^2-4. Läheisillä on lisäksi ensiarvoinen rooli potilaan sekavuustilan tunnistamisessa, koska he tuntevat potilaan persoonan, tarpeet ja mieltymykset. On todettu, että läheiset tunnistavat sekavuustilan oireet terveydenhuollon ammattilaisia paremmin⁵. On myös todettu, että potilaan läheisten läsnäolo ja osallistuminen hoitojakson aikana esimerkiksi potilaan säännölliseen orientoimiseen voi vähentää sekavuustilan ilmaantumista ja mahdollisesti jopa kestoa^6-7.

Olen itse potilaan sekavuustilaan liittyvien tutkimusten suunnitellussa havainnut, että hoitohenkilökunnasta voi tuntua nololta ottaa puheeksi potilaalle mahdollisesti ilmaantuva sekavuus. Toisaalta potilaat voivat kokea häpeää siitä, että he ovat menneet sekaisin eivätkä siksi kerro tuntemuksistaan. Nämä molempien osapuolten tunteet voivat vaikuttaa siihen, että sekavuustilan ilmaantumisen mahdollisuudesta ei puhuta. On sääli, että jätämme potilaan ja läheisten tärkeät voimavarat hyödyntämättä. Sekavuustila ei ilmaannu minkään yksittäisen syyn takia. Voimme kuitenkin yhdessä toimien vaikuttaa potilaan tilaan. Hyvä potilaan sekavuustilan ennaltaehkäisy, tunnistaminen ja hoito on ennen kaikkea potilaan, mutta myös läheisten ja terveydenhuollon toimijoidenkin etu.

Minkälaisia keinoja te käytätte, kun ohjaatte potilasta ja läheistä mahdollisesta sekavuustilasta? Entä minkälaista palautetta olette niistä saaneet?

Kirjoittaja:

Satu Poikajärvi
Sh (AMK), TtM, väitöskirjatutkija
Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos
satu.poikajarvi(at)utu.fi

Lähteet: 

1)     Sosiaali- ja Terveysministeriö. Potilaan oikeudet. https://stm.fi/potilaan-oikeudet Luettu 14.5.2022.

2)     Liang, S., Chau, J., Lo, S., Zhao, J., & Choi, K. C. (2021). Effects of nonpharmacological delirium-prevention interventions on critically ill patients' clinical, psychological, and family outcomes: A systematic review and meta-analysis. Australian critical care: official journal of the Confederation of Australian Critical Care Nurses, 34(4), 378–387. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2020.10.004

3)     Xue, X., Wang, P., Wang, J., Li, X., Peng, F., & Wang, Z. (2020). Preoperative individualized education intervention reduces delirium after cardiac surgery: a randomized controlled study. Journal of thoracic disease, 12(5), 2188–2196. https://doi.org/10.21037/jtd.2020.04.26

4)     Fahimi, K., Abbasi, A., Zahedi, M., Amanpour, F., & Ebrahimi, H. (2020). The effects of multimedia education on postoperative delirium in patients undergoing coronary artery bypass graft: A randomized clinical trial. Nursing in critical care, 25(6), 346–352. https://doi.org/10.1111/nicc.12473

5)     Shrestha, P., & Fick, D. M. (2020). Family caregiver's experience of caring for an older adult with delirium: A systematic review. International journal of older people nursing, 15(4), e12321. https://doi.org/10.1111/opn.12321

6)     Deng, L. X., Cao, L., Zhang, L. N., Peng, X. B., & Zhang, L. (2020). Non-pharmacological interventions to reduce the incidence and duration of delirium in critically ill patients: A systematic review and network meta-analysis. Journal of critical care, 60, 241–248. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.08.019

7)     McKenzie, J., & Joy, A. (2020). Family intervention improves outcomes for patients with delirium: Systematic review and meta‐analysis. Australasian Journal on Ageing, 39(1), 21-30. https://doi.org/10.1111/ajag.12688

Potilaan leikkauksen jälkeistä sekavuustilaa voidaan ennaltaehkäistä

Kuvio: Satu Poikajärvi

Potilaan leikkauksen jälkeinen sekavuus on kohtalaisen yleistä. Arvioidaan, että joka kolmannella leikkauksessa olleista potilaista ja jopa neljällä viidestä tehohoitopotilaasta kehittyy äkillinen sekavuustila. Se ilmenee ajan ja paikan tajun hämärtymisenä, muistamattomuutena, keskittymisvaikeuksina, käytöksessä epämääräisenä touhuiluna tai vetäytymisenä, puheen sekavuutena tai puhumattomuutena. Sekavuustila alkaa äkillisesti tuntien tai muutaman päivän sisällä, ja sille on tyypillistä oireiden vaihteleva kulku. Tila on niin yleinen, että sen on ajateltu jopa kuuluvan osaksi sairaalaan joutuvan, etenkin iäkkäämmän, henkilön voinnin kulkua. Onneksi enenemässä määrin tuodaan esiin viestiä, että potilaalla ilmenevä sekavuustila on hoidon haittavaikutus ja ennaltaehkäistävissä.

Kansainvälisiä tutkimuksia sekavuustilan ennaltaehkäisystä ja hoidosta on tehty viimeisen kymmenen vuoden aikana lisääntyvästi. Hoitosuosituksia on julkaistu muun muassa tehohoitopotilaan hoitoon¹ ja leikkauksen jälkeiseen hoitoon² liittyen. Suomessa on tämän vuoden aikana valmistumassa Hoitotyön tutkimussäätiön (Hotus) toimesta hoitosuositus kriittisesti sairaan potilaan sekavuustilan lääkkeettömistä ennaltaehkäisy- ja hoitomenetelmistä. Hoitosuosituksia ei käytännössä useinkaan sellaisenaan sovelleta, vaan hoito perustuu yksiköiden tai organisaatioiden omiin ohjeistuksiin. Tässä yhteydessä on todettava, että tutkimusnäyttöä yksittäisen hoitokeinon vaikuttavuudesta on hankala tuottaa, koska olosuhteiden ja muiden hoitoon vaikuttavien tekijöiden samankaltaisuutta ei voida täysin taata. Näin tutkimusnäyttöä parhailla koeasetelmilla, joissa sokkoutetusti verrataan samoissa olosuhteissa yhtä tai useampaa hoitokeinoa tavanomaiseen hoitoon, on harvoin saatavilla. Haasteita voi olla myös tutkitun hoitokeinon soveltamisessa uuteen hoitoympäristöön. Sekavuustilan hoidon haastavuutta lisää se, että vain hyvin harvan lääkkeen on todettu vaikuttavan sekavuustilan väistymiseen. Sekavuustilan ennaltaehkäisy ja hoito perustuu suuressa määrin erilaisiin lääkkeettömiin keinoihin tai niiden yhdistelmiin.

Tilanne ei kuitenkaan ole synkkä. Teho-osastoympäristössä tehtyjen tutkimusten valossa voidaan todeta, että vakioidun toimintamallin käyttö vähentää sekavuustilan ilmaantumista³ ja saattaa lyhentää sen kestoa⁴. Lisäksi on havaittu, että mitä sitoutuneemmin hoitoon osallistuva henkilöstö toteuttaa toimintamallia sitä vähemmän sekavuutta ilmaantui ja kesto lyheni⁵. Toimintamalli voi sisältää muun muassa tehohoitopotilaan sedaatiotaukojen pitämisen, optimaalisen lääkkeiden valinnan, sekavuuden arvioinnin ja hoidon, varhaisen mobilisaation ja perheen osallistumisen. Tutkimusnäyttöä on myös siitä, että usean lääkkeettömän keinon käyttö yhdessä vähentää sekavuuden ilmaantumista^{6, 7}, saattaa siirtää ilmaantumista myöhemmäksi⁸ ja saattaa lyhentää sekavuuden kestoa^{6, 7}. Lääkkeettömiä keinoja ovat esimerkiksi potilaan sekavuustilan riskin arviointi, riskeihin kohdistuvat toimet (kuten kivun arviointi ja hoito sekä varhainen kanyylien ja katetrien poisto), potilaan säännöllinen orientointi, läheisten läsnäolo, mahdollisimman häiriöttömän ja toipumista tukevan hoitotyön ja hoitoympäristön luominen sekä hyvän unen tukeminen.

Ennaltaehkäisy on potilaan sekavuustilan parasta hoitoa. Haastan kaikki terveydenhuollon ammattilaiset tarkastelemaan omassa yksikössä olevia sekavuuden riskitekijöitä ja miettimään sekavuustilan ennaltaehkäisyn ja hoidon lääkkeettömiä keinoja ja toteuttamaan niitä vakioidusti. Jokainen päivä ilman sekavuutta edistää potilaan toipumista leikkauksesta.

 

Kirjoittaja:

Satu Poikajärvi 

Sh (AMK), TtM, väitöskirjatutkija

Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos

satu.poikajarvi@utu.fi

 

Lähteet:

1)      Devlin, J. W., Skrobik, Y., Gélinas, C., Needham, D. M., Slooter, A., Pandharipande, … Alhazzani, W. (2018). Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical care medicine, 46(9), e825–e873. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003299

2)      Aldecoa, C., Bettelli, G., Bilotta, F., Sanders, R. D., Audisio, R., Borozdina, A., … Spies, C. D. (2017). European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. European journal of anaesthesiology, 34(4), 192–214. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000594

3)      Pun, B. T., Balas, M. C., Barnes-Daly, M. A., Thompson, J. L., Aldrich, J. M., Barr, J., … Ely, E. W. (2019). Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Critical care medicine, 47(1), 3–14. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003482

4)      Trogrlić, Z., van der Jagt, M., Lingsma, H., Gommers, D., Ponssen, H. H., Schoonderbeek, … Ista, E. (2019). Improved Guideline Adherence and Reduced Brain Dysfunction After a Multicenter Multifaceted Implementation of ICU Delirium Guidelines in 3,930 Patients. Critical care medicine, 47(3), 419–427. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003596

5)      Barnes-Daly, M. A., Phillips, G., & Ely, E. W. (2017). Improving Hospital Survival and Reducing Brain Dysfunction at Seven California Community Hospitals: Implementing PAD Guidelines Via the ABCDEF Bundle in 6,064 Patients. Critical care medicine, 45(2), 171–178. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002149

6)      Deng, L. X., Cao, L., Zhang, L. N., Peng, X. B., & Zhang, L. (2020). Non-pharmacological interventions to reduce the incidence and duration of delirium in critically ill patients: A systematic review and network meta-analysis. Journal of critical care, 60, 241–248. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.08.019

7)      Liang, S., Chau, J., Lo, S., Zhao, J., & Choi, K. C. (2021). Effects of nonpharmacological delirium-prevention interventions on critically ill patients' clinical, psychological, and family outcomes: A systematic review and meta-analysis. Australian critical care : official journal of the Confederation of Australian Critical Care Nurses, 34(4), 378–387. https://doi.org/10.1016/j.aucc.2020.10.004

8)      Zhang, W., Sun, Y., Liu, Y., Qiu, W., Ye, X., Zhang, G., & Zhang, L. (2017). A nursing protocol targeting risk factors for reducing postoperative delirium in patients following coronary artery bypass grafting: Results of a prospective before-after study. International journal of nursing sciences, 4(2), 81–87. https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2017.02.002