Tiedon ja todellisuuden rakentumisen monet ulottuvuudet: sosiaalinen konstruktionismi

Olen viime vuosina pyrkinyt tarkastelemaan analyyttisesti sitä, miten me ihmiset järjestämme havaintojamme maailmasta, miten näistä havainnoista syntyy tietoa ja tiedettä sekä mitkä asiat vaikuttavat siihen, että määrittelemme jonkin asian olevan totta. Olen useampaan kertaan törmännyt termiin sosiaalinen konstruktionismi ja tähän käsitteeseen tutustuminen avarsi mieltäni siitä, miten tiedon rakentumista ja totuuden määritelmiä voidaan tarkastella yhteisöjen ja kulttuurien sisällä ja välillä. Se myös on antanut minulle mahdollisia vastauksia siihen, miksi seksuaalisuuteen ja sukupuoleen liittyy edelleen vaihtelevia käsityksiä esimerkiksi alkuperäiskansojen ja länsimaisen kulttuurin välillä ja myös länsimaisen kulttuurin sisällä. Seksuaalisuus ja sukupuoli ovat pitkään olleet normi-latautuneita asioita länsimaalaisessa yhteiskunnassa. Esimerkiksi vain muutamassa Euroopan maassa henkilön on juridisesti mahdollista määrittää sukupuolekseen muu kuin mies tai nainen eli kolmannen sukupuolen (engl. non-binary), kun taas Amerikan alkuperäiskansojen keskuudessa sukupuolen moninaisuus on yleisempää ja third-spirit nähdään osana normaalia sukupuolen ilmaisua.

Kuvaan tässä tekstissä aluksi, mitä tarkoitan sosiaalisella konstruktionismilla tietoa, tiedon rakenteita ja todellisuutta tarkastelevana ajattelutapana. Sen jälkeen kuvaan tutkimusesimerkin kautta, miten sosiaalinen konstruktionismin kautta voidaan hahmottaa hoitotyötä, hoitotyön tietoa ja sen rakentumista sosiaalisessa vuorovaikutuksessa.

Tekstin tavoitteena on jakaa lukijoille havaintojani siitä, miten tieto on rakentunut ja rakentuu yhä siinä kulttuurissa ja ajassa, jossa elämme sosiaalisina olentoina toistemme kanssa.

Sosiaalinen konstruktionismi

Sosiaalinen konstruktionismi on tieteenfilosofinen ajattelutapa, jonka mukaan tieto, tietorakenteet ja todellisuus rakentuvat sosiaalisessa ja kielellisessä vuorovaikutuksessa (kirjoitus, keskustelu, tarinankerronta). Vuorovaikutus tapahtuu aina jossakin kulttuurissa, jonka jäsenet rakentavat yhdessä tietoa ja todellisuutta ja näiden tuottaminen tapahtuu aina jossakin tietyssä ajassa, jolloin tietoon liittyy historiallinen elementti. Esimerkiksi länsimaalainen tiede perustuu pitkälti tiedeyhteisön saavuttamaan yhteisymmärrykseen vaikkapa fysiikan laeista tai sairauksien hoidosta. Tämä yhteisymmärrys tuottaa todellisuudella myös rajoja siitä, mikä on sosiaalisesti hyväksyttyä tietoa tai mikä määritellään olevan totta.

Esimerkiksi homoseksuaalisuutta tarkasteltiin melko pitkään länsimaissa seksuaalisuuden suuntautumisen muotona, joka ei ollut normaalia tai luonnollista, vaan ainoastaan heteroseksuaalisuus nähtiin normaalina ja luonnollisena seksuaalisena suuntautumisena. Tämä käsitys rakentui tieteenalojen, erityisesti lääketieteen ja psykologian, sekä kirkon ja oikeuslaitoksen välisestä yhteisvaikutuksesta ja yhteisymmärryksestä. Tämä näkyi homoseksuaalisuuden patologisointina ja määrittelynä luonnottomaksi tai rikokseksi, jotka sosiaalisen konstruktionismin mukaan ovat tiedon ja todellisuuden rakentumiseen liittyviä valtasuhteita. Valtasuhteet tuottavat eriarvoisuutta yhteiskunnan jäsenille, kuten homoille tai lesboille, jotka eivät voineet elää seksuaalisen suuntautumisen mukaista elämää ilman, että valintaan liittyi riskejä.

Sosiaalisessa konstruktionismissa keskeistä on myös kysymys siitä, miten ja millä ehdoilla totuutta voidaan määritellä, kun tiedon rakentuminen tapahtuu sosiaalisessa vuorovaikutuksessa kulttuurisesti ja historiallisesti. Sosiaalinen konstruktionismi esittää kriittisen huomion totuudesta itsestäänselvyytenä, ja että tieto ei välttämättä ole objektiivista. Aiemmin kuvaamani esimerkki homoseksuaalisuuden määrittelystä epänormaalina konkretisoi mielestäni sitä, miten sosiaalinen yhteisö, kulttuuri ja aika vaikuttavat käsityksiimme maailmasta. Nykyään monessa maassa ja kulttuurissa homoseksuaalisuus nähdään normaalina seksuaalisen suuntautumisen muotona ja seksuaalisuuden moninaisuus on tunnistettu myös muissa eläinlajeissa normaalina esiintyväksi ilmiöksi. Toisaalta valitettava tosiasia on myös se, että joissakin kulttuureissa homoseksuaalisuus määritellään yhä rikokseksi, joka voi pahimmassa tapauksessa johtaa homoseksuaalisuudestaan ”kiinni jääneen” kuolemaan. Näin ollen tieto ja käsitykset seksuaalisuudesta ovat mielestäni kulttuurisesti ja historiallisesti rakentuneita sosiaalisia konstruktioita, jotka vaihtelevat ja muovautuvat jatkuvasti.

Tutkimusesimerkki: Australialaisten hoitajien käsitykset lasten ja nuorten mielenterveyshoitotyöstä ja siihen liittyvästä tiedosta

Rasmussen ym. (2014) Australiassa toteutetun tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata lasten ja nuorten mielenterveyteen erikoistuneen vuodeosaston hoitajien käsityksiä omasta työstään ja roolistaan. Tutkimuksen aineisto kerättiin ensin analysoimalla hoitajien työtä kuvaavia dokumentteja, jonka jälkeen tutkijat haastattelivat hoitajia fokusryhmissä sekä yksilöittäin. Tutkimuksen tavoitteena oli tarjota kattava ymmärrys mielenterveyshoitajien roolista ja hoitajien tehtävistä lasten ja nuorten osastotyössä. Rasmussen ym. hyödynsivät tutkimuksen teoreettisessa taustassa sosiaalista konstruktionismia, jonka mukaan tietoa ja todellisuutta rakennetaan sosiaalisessa ja kielellisessä vuorovaikutuksessa, jolloin todellisuudesta voidaan muodostaa useita tulkintoja.

Tutkimuksen tulosten mukaan hoitajien työ muodostui useasta ammatillisesta kehitysvaiheesta. Tieto lasten ja nuorten mielenterveystyössä rakentui hoitajien yhteisesti jakamasta tiedosta ja tietoa rakennettiin myös vuorovaikutuksessa muiden ammattilaisten, asiakkaiden ja perheiden kanssa. Lasten ja nuorten mielenterveystyö osastolla eli jatkuvassa muutoksessa esimerkiksi erilaisten mielenterveyden häiriöiden ja asiakkaiden vaihtumisen kautta. Hoitajien moniulotteinen työ tapahtui monikerroksisissa järjestelmissä, joissa jokaisessa oli omat sosiaaliset olosuhteensa ja tieto. Hoitajat toimivat siis useassa eri todellisuudessa, joissa kussakin heillä oli omat roolinsa.

Tutkimuksen johtopäätöksissä todettiin lasten ja nuorten mielenterveyshoitotyön olevan monimutkainen todellisuus, jossa toimiakseen hoitajat tarvitsevat ja käyttävät työssään moniulotteista tietoa ja omaksuvat useita eri rooleja. Tiedon rakentuminen tapahtui myös vuorovaikutuksessa useiden eri ryhmien välillä (hoitajat, muut ammattilaiset, asiakkaat, perheet) eikä ainoastaan yksittäisen hoitajan toimesta, mutta kukin hoitaja loi omien kokemusten, tiedon ja tulkintojen pohjalta roolit, joita toteuttaa todellisuudessa.

Kirjoittajan tiedot
Minna Laiti
TtM, väitöskirjatutkija
Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos
 mianlai (at) utu.fi

Twitter: @LaitiMinna

 

Lähteet

Burr, V. (2015). Social Constructionism, 3rd ed., Routledge.

Dahnke, M.D. (2010). Theory and Reality. In Dahnke, M.D. & Dreher, H. M., Philosophy of science for nursing practice: Concepts and application (pp. 173–188). Springer Publishing Company.

ILGA Europe. (2022). Rainbow Europe Map and Index 2022. https://www.ilga-europe.org/report/rainbow-europe-2022/

Rasmussen, P., Henderson, A., Muir-Cochrane, E. (2014). Conceptualizing the clinical and professional development of child and adolescent mental health nurses. International Journal of Mental Health Nursing 23(3), 265-272.

Rasmussen, P., Muir-Cochrane, E., Henderson, A. (2015). Child and adolescent mental health

nursing seen through a social constructionist lens. Nurse Researcher 23(2), 13-16.

Sairaala ja vammaisen lapsen toimijuuden toteutuminen

Sairaala on usein potilaan toimijuuden näkökulmasta haasteellinen paikka hierarkkisuutensa ja ammattilaislähtöisen toimintakulttuurinsa takia. Erityisen haasteellinen se on silloin, jos potilas on vammainen lapsi, joka käyttää ensisijaisina ilmaisukeinoinaan muuta kuin puhetta (Olli ym. 2014, Olli ym. 2021).

Toimijuudella tarkoitan jokaisen ihmisen synnynnäistä tarvetta vaikuttaa toisiin ihmisiin vuorovaikutuksella. Lapsen toimijuus toteutuu aikuisen kanssa silloin, kun aikuinen antaa lapsen viestien vaikuttaa itseensä ja ryhtyy lapsen kanssa dialogiin, jossa ilmaisee pitävänsä lapsen näkökulmaa yhtä tärkeänä kuin omaansa. Toimijuuden toteutuminen ei välttämättä tarkoita lapsen toiveiden toteutumista, vaan niiden toteutumatta jäädessäkin sitä, että lapsi voi kokea näkemystensä tulleen kuulluksi ja tosissaan otetuksi. (Olli ym. 2012, Olli ym. 2021.)

Näkemystensä saamiseen huomioon otetuksi on jokaisella lapsella oikeus YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksen (SopS 59–60/1991) ja Suomen perustuslain mukaan ja oikeus pätee myös sairaalassa. Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) sanotaan, että lapsen mielipide hoitotoimenpiteeseen on selvitettävä ”silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista”. Laissa puhutaan kuitenkin vain siitä, onko lapsi riittävän kyvykäs ollakseen itsemääräävä hoitonsa suhteen eli päättämään itse hoidostaan. Siis silloinkin, kun lapsi ei kykene tekemään itse hoitoonsa liittyviä päätöksiä, aikuisella on velvollisuus selvittää lapsen näkemykset ja ottaa ne huomioon päätöksiä tehdessään (Hakalehto 2018) – eli mahdollistaa lapsen toimijuuden toteutuminen.

Tutkimuskatsauksemme perusteella (Olli ym. 2012) siihen, miten vammaisten lasten toimijuus ammatillisissa ympäristöissä toteutuu, vaikuttavat aikuisten asenteet ja vuorovaikutustaidot sekä kyseisen instituution rakenteisiin ja kulttuuriin liittyvät tekijät. Nostan tässä kirjoituksessa esiin vain yhden aikuisten vuorovaikutustaitoihin liittyvän keskeisen tekijän eli dialogisen vuorovaikutuksen.

Dialogisessa vuorovaikutuksessa aikuinen luopuu hetkellisesti valta-asemastaan ja ryhtyy kommunikaatioprosessiin, jossa keskustelunaiheista ja merkityksistä neuvotellaan. Parhaimmillaan sekä lapsen että aikuisen asiantuntijuudet yhdistyvät, ja syntyy jotain sellaista, mihin kumpikaan ei olisi yksin pystynyt. Keskeistä on, ettei aikuinen voi päättää etukäteen dialogisen vuorovaikutusprosessin lopputulosta, koska se syntyy yhteistyössä lapsen kanssa (Olli ym. 2021). Dialoginen vuorovaikutus sopii erityisen hyvin siihen, kun halutaan luoda luottamussuhde lapseen ja tutustua siihen, kuka hän on, jotta hänen näkökulmaansa olisi helpompi huomioida niissäkin tilanteissa, joissa ei ole mahdollista toimia täysin dialogisesti.

Lapsen toimijuuden toteutumista tuettaessa ei tietenkään saa unohtaa lapsen oikeutta tulla suojelluksi. Emme kuitenkaan voi suojella lasta hänelle itselleen oikealla ja tarpeellisella tavalla, jollemme tunne lasta, emmekä voi tuntea häntä, jollemme aidosti selvitä hänen näkemyksiään. Aikuisen voi olla välttämätöntä tehdä ratkaisuja lapsen puolesta, mutta niin lapsen huoltajilla kuin ammattilaisillakin on velvollisuus ottaa lapsen näkökulma huomioon niitä tehdessään. Lapsethan sitä paitsi ovat paljon kyvykkäämpiä keksimään ratkaisuja oman elämänsä ongelmiin kuin usein uskommekaan (esim. Hakomäki 2013, Lindberg & von Post 2006, Salmela 2010). Lisäksi aikuiset voivat oppia tärkeitä asioita lapsilta, jos vain alkavat huomioimaan lasten näkökulmia (esim. Karlsson 2000, Niikko & Korhonen 2014, Olli 2019).

Vammaisen lapsen toimijuuden on mahdollista toteutua sairaalassa, jos ammattilaiset ja vanhemmat sen mahdollistavat. Tarpeellista olisi kuitenkin muuttaa sairaaloiden toimintakäytäntöjä lapsinäkökulmaisemmiksi niin, ettei lapsen näkemysten huomioiminen olisi yksittäisen ammattilaisen osaamisesta ja halukkuudesta kiinni. Tärkeää olisi kääntää katse pois siitä, osaako lapsi ilmaista itseään tarpeeksi hyvin, ja tarkentaa pikemminkin siihen, osaako aikuinen yhdessä lapsen kanssa keksiä keinoja, joilla yhteisymmärrys löytyy.

Tämä kirjoitus on muokattu lyhennelmä artikkelistani (Olli 2021), joka julkaistiin Lapsiasiavaltuutetun toimiston julkaisussa ”Vammaisuus ja lapsen oikeudet: Lapsen elämää vamman kanssa”. 

 

Kirjoittajan tiedot:

Johanna Olli
Sairaanhoitaja, TtM, väitöskirjatutkija
Turun yliopisto, hoitotieteen laitos
jmolli @utu.fi

Oma blogi: http://lastentahden.blogspot.com/
Twitter: https://twitter.com/JohannaOlli

Lähteet:

 
Hakalehto, Suvianna. 2018. Johdatus lapsen oikeuksiin terveydenhuollossa. Teoksessa S. Hakalehto & I. Pahlman (toim.) Lapsen oikeudet terveydenhuollossa. Kauppakamari, 20–38.

Hakomäki, Hanna. 2013. Storycomposing as a path to a child's inner world: A collaborative music therapy experiment with a child co-researcher. University of Jyväskylä. Jyväskylä Studies in Humanities 204. https://jyx.jyu.fi/handle/123456789/41513

Karlsson, Liisa. 2000 (1. painos), 2001 (2. painos). Lapsille puheenvuoro. Ammattikäytännön perinteet murroksessa. Kasvatuspsykologian tutkimusyksikkö. Helsinki: Edita. Väitöskirja.

Lindberg, Susan & von Post, Irene. 2006. From fear to confidence: Children with a fear of general anaesthesia and the perioperative dialogue for dental treatment. Journal of Advanced Perioperative Care 2(4), 143–151.

Niikko, Anneli & Korhonen, Merja. 2014. Varhaiskasvattajat lapsikeskeisen pedagogiikan kehittäjinä päiväkodissa. Kasvatus 45 (2), 127–139. https://www.doria.fi/handle/10024/104051

Olli, Johanna. 2021. Miten vammaisen lapsen toimijuus toteutuu sairaalassa? Teoksessa Elina Pekkarinen & Anton Schalin (toim.): Vammaisuus ja lapsen oikeudet: Lapsen elämää vamman kanssa. Lapsiasiavaltuutetun toimiston julkaisuja 2021:4, 164–171. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/163568

Olli, J., Salanterä, S., Karlsson, L. & Vehkakoski, T. 2021. Getting into the Same Boat – Enabling the Realization of the Disabled Child’s Agency in Adult–Child Play Interaction. Scandinavian Journal of Disability Research, 23(1), 272–283. DOI: http://doi.org/10.16993/sjdr.790

Olli, Johanna. 2019. Pienten ja muuten kuin sanoilla kommunikoivien lasten oma suostumus eli hyväksyntä havainnointi- tai videointitutkimukseen osallistumiseen. Teoksessa Kaisa Vehkalahti ja Niina Rutanen (toim.): Tutkimuseettisestä sääntelystä elettyyn kohtaamiseen Lasten ja nuorten tutkimuksen etiikka II, 105–121. Nuorisotutkimusverkosto/ Nuorisotutkimusseura, julkaisuja 201. Helsinki. https://www.nuorisotutkimusseura.fi/julkaisut/verkkokauppa/verkkojulkaisut/2511-tutkimuseettisest%C3%A4%20s%C3%A4%C3%A4ntelyst%C3%A4

Olli, J., Vehkakoski, T. & Salanterä, S. 2014. The habilitation nursing of children with developmental disabilities—beyond traditional nursing practices and principles? International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being 2014, 9: 23106. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3402/qhw.v9.23106

Olli, J., Vehkakoski, T. & Salanterä, S. 2012. Facilitating and hindering factors in the realization of disabled children’s agency in institutional contexts – literature review. Disability & Society 27(6), 793–807. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09687599.2012.679023 [Artikkelista muokattu ja referee-arvioinnin läpi käynyt versio suomeksi: Olli, J. 2014. Tulla kuulluksi omana itsenään – Vammaisten lasten ja nuorten toimijuuden tukeminen. Teoksessa Gissler Mika, Kekkonen Marjatta, Känkänen Päivi, Muranen Päivi & Wrede-Jäntti Matilda (toim.): Nuoruus toisin sanoen. Nuorten elinolot -vuosikirja 2014, 152-160. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki. https://www.julkari.fi/handle/10024/120384]

Salmela, Marja. 2010. Hospital-related fears and coping strategies in 4-6-year-old children. University of Helsinki, Faculty of Medicine. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/22646

Suomen perustuslaki 11.6.1999/731. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990731. Katsottu 1.3.2021.

YK:n yleissopimus lapsen oikeuksista SopS 59–60/1991. Saatavilla osoitteessa https://finlex.fi/fi/sopimukset/sopsteksti/1991/19910060/19910060_2. Katsottu 1.3.2021. 

Aiheeseen liittyviä avainsanoja: dialogisuus, lapsen oikeudet, lapsinäkökulma, lapsilähtöinen hoitotyö, lapsilähtöisyys, lasten ja nuorten hoitotyö, lapsen / lasten kuuntelu, luottamussuhde, kommunikaatio, osallisuus, pediatrinen hoitotyö, toimijuus, vuorovaikutus.

Lapsen toimijuus kuntoutumisen kehittäjäkumppanuudessa

Lapsilähtöisen toiminnan edistämiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon ja kuntoutuksen palveluissa on tärkeää mahdollistaa lasten aktiivinen osallistuminen kehittämiseen. Palvelumuotoilu (Häyhtiö 2017) ja asiakasosallisuus ovat palveluiden kehittämisessä jo pitkään esillä olleita käsitteitä ja toimintoja (Leemann & Hämäläinen 2015). 
 

Mutta millaista on kehittäminen silloin, kun lapsi muotoilee aktiivisena toimijana omassa arjessa toteutuvaa kuntoutumisen muutos- ja oppimisprosessiaan yhdessä ammattilaisten ja vanhempien kanssa? Tällöin näkökulma kääntyykin toisinpäin; kyseessä ei olekaan enää ammattilaisten tarjoama palvelu, jota muotoillaan käyttäjälle, vaan lapsen omassa arjessa tapahtuva oppiminen, jota lapsen kehitysympäristö mahdollistaa. Edellytyksenä tälle näyttäisi olevan se, että aikuiset osaavat sukeltaa lapsen maailmaan ja kehittävät yhdessä lapsen kanssa hänen arkeensa sopivia ja oppimista edistäviä toimintatapoja (Sipari ym. 2017a). 

Lapsen aseman tarkastelu toimijuuden kautta ohjaa tunnistamaan lapsen valinnoillaan ja toiminnallaan omaa elämäänsä rakentavana subjektina. Lapsen toimijuus rakentuu tilannekohtaisesti ja vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa eli toimijuuteen vaikuttaa se, miten muut ihmiset ja muut tekijät, kuten apuvälineiden käyttö, mahdollistavat lapsen vaikuttamista ja osallistumista hänen itse valitsemallaan tavalla. (Launiainen & Sipari 2011; Olli, Vehkakoski & Salanterä 2012; Sipari ym. 2017a.)

Monille lapsille, joilla on toimintakykyä rajoittavia sairauksia tai vammoja, kuntoutus on osa arjen rutiineihin nivoutuvaa toimintaa, joka tähtää yksilön toimintakyvyn ja hyvinvoinnin edistymiseen (Kauppinen ym. 2016). Kuntoutuminen on yksilön ja hänen elinympäristönsä välinen vuorovaikutteinen oppimis- ja muutosprosessi (Autti-Rämö ym. 2016). Konkreettisemmin vuorovaikutteisuus tarkoittaa lapsen kuntoutumisessa sitä, että lapsen oppimista ja toimintakykyä mahdollistavat arkiympäristö ja siihen kuuluvat toimijat. Kyse on siis siitä, että toimijat lapsen arjessa tunnistavat, oppivat ja aikaansaavat yhdessä muutosta vastaten lapsen tarpeisiin. Tällöin ei enää riitä se, että pohditaan mitä lapsen tulee oppia ja miten lapsen toiminnan on muututtava. On tarkasteltava yhdessä myös mitä muutoksia ympäristössä ja lähi-ihmisten toimintatavoissa tulee tapahtua, jotta lapsen aktiivinen toimijuus, oppiminen ja toimintakyvyn edistyminen mahdollistuvat. Kuntoutuminen edellyttää lapsen, vanhempien ja/tai muiden läheisten sekä ammattilaisten välistä kumppanuutta ja yhteistoimintaa (Sipari ym. 2017a).

Perheen ja ammattilaisen yhteistoiminta, joka edistää lapsen aktiivista osallistumista hänelle merkitykselliseen tekemiseen arjessa, mahdollistaa samalla lapsen toimijuutta kuntoutumisprosessissa. Lapsen osallistuminen arjessa merkitykselliseen toimintaan, kuten leikkiin, ja vaikuttaminen itseään koskeviin asioihin on lapsen oikeus (YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus). Lapsen osallistuminen oman kuntoutumisen suunnitteluun on tarpeellista myös kuntoutuksen tuloksellisuuden näkökulmasta, sillä lapsi saavuttaa tavoitteita, joihin on itse voinut vaikuttaa (Vroland-Norstrand ym. 2016). Voit kurkata oheisen linkin kautta esimerkin lapsen näkökulmasta tehdystä kuntoutumisen suunnitelmasta, jossa lapselle merkitykselliset asiat ja tavoitteellinen kuntoutuminen rakentuu osaksi lapsen arkea (Launiainen & Sipari 2011: sivulta 45, kuvio 8): http://www.vlkunto.fi/julkaisut/Kuntoutus_1-190.pdf.

Lapsen toimijuus kuntoutumisprosessissa realisoituu siten, että lapsi rakentaa omaa kehityskulkuaan yhdessä aikuisten kanssa tehden valintoja erilaisia mahdollisuuksia antavissa olosuhteissa. Lapsille erityisen tärkeää on havaita se, että heidän toiveillaan on vaikutusta asioiden kulkuun ja muihin toimijoihin. Toimijuus kuntoutumisprosessissa muokkaa lapsen ymmärrystä omasta itsestä. Lapselle tämä merkitsee läsnäoloa omassa elämässä, kokevana, kehittyvänä, oppivana sekä oman arkensa ehtoja määrittelevänä toimijana. (Sipari ym. 2017; Vänskä ym. 2018.) 

Parhaimmillaan lapsen osallistumista ja toimijuutta kuntoutumisessa edistäviä toimintatapoja kehitetään lasten kanssa yhdessä (Vänskä ym. 2018). Siten oivallinen yhteistoimijuuden muoto kuntoutumisessa voisi olla kehittäjäkumppanuus (Sipari & Mäkinen 2014).

Metku-kirja on esimerkki toimintatavasta, jonka luomiseen osallistuivat lapset, vanhemmat ja ammattilaiset kehittäjäkumppaneina ja jonka käyttö perustuu yhteistoimijuuteen. Sähköisen Metku-kirjan avulla lapsella on mahdollisuus kuvata, kirjoittaa, piirtää, äänittää ja videoida asioita, joita lapsi haluaa oppia ja tehdä omassa arjessaan. (Sipari ym. 2017b.)

Metku-kirjaa hyödynnetään kuntoutumisen prosessissa esimerkiksi tunnistettaessa lapselle merkityksellisiä tavoitteita ja laadittaessa suunnitelmaa.  Kirjaan voi myös kuvata toimintatapoja, jotka mahdollistavat lapsen toimintaa arjessa hyödynnettäväksi esimerkiksi lapsen päiväkodissa tai koulussa. Kirjan käyttö suunnitellaan yhdessä lapsen ja vanhempien kanssa niin, että se vastaa lapsen toiveisiin ja tarpeisiin. Videoiden ja valokuvien kautta mahdollistuu tärkeiden asioiden ilmaisu myös lapsille, jotka eivät kommunikoi puheella (Kuvio 1). (Sipari ym. 2017b.)

Kuvio 1. Metku-kirja mahdollistaa lapsen aktiivista toimijuutta kuntoutumisessa

Lapsen aktiivista osallistumista tutkimus- tai kehittämistoimintaan on mahdollistettu viime vuosina enenemissä määrin hyödyntämällä esimerkiksi valokuvausta ja yhteiskehittelyä. Lapsen ja perheen osallistumiseksi tutkimus- ja kehittämisprosessin kaikkiin vaiheisiin tarvitaan uudenlaista osallistuvan tutkimuskumppanuuden kulttuuria. (Gonzales ym. 2020.) Osallistuvan tutkimuskumppanuuden hyvää käytäntöä on lähetty kehittämään REcoRDI-hankkeen ja Valtakunnallisen Lasten ja nuorten kuntoutus ry:n verkostoissa.

Lasten, vanhempien ja ammattilaisten kehittäjäkumppanuus mahdollistaa uudella tavalla yhdessä oppimista ja kehittämisen hyödynnettävyyttä erilaisiin tarpeisiin vastaten. Mitä kaikkea uutta voikaan syntyä, kun valjastetaan yhteisen kehittämisen äärelle lasten mielikuvituksen ja näkökulmien rikkaus, lasten vanhempien asiantuntemus lapsen ja perheen tarpeista arjessa sekä ammattilaisten osaaminen?

Kirjoittajat: 

Nea Vänskä toimii lehtorina ja Salla Sipari yliopettajana Metropolia Ammattikorkeakoulussa.

Lähteet:

Autti-Rämö I, Salminen AL, Rajavaara M, Ylinen A. (toim.). Kuntoutuminen. Duodecim 2016.

Gonzalez M, Phoenix M, Saxena S, Cardoso R, Canac-Marquis M, Hales L, Putterman C. & Shikako-Thomas K.  Strategies used to engage hard-to-reach populations in childhood disability research: a scoping review, Disability and Rehabilitation 2020, DOI: 10.1080/09638288.2020.1717649

Häyhtiö, T. Osallisuutta sote-palveluihin palvelumuotoilemalla? Kunnallisalan kehittämissäätiön Julkaisu 4. Toinen versio. 2017.

Kauppinen J, Sipari S, Suhonen-Polvi H. Lapsen kokonaiskuntoutus kehitysympäristössään. Julkaisussa (toim.) Ilona Autti-Rämö, Anna-Liisa Salminen, Marketta Rajavaara, Aarne Ylinen (toim.). Kuntoutuminen. Duodecim 2016.

Launiainen H. & Sipari S. Lapsen hyvä kuntoutus käytännössä. Vajaa liikkeisten kunto ry, 2011. http://www.vlkunto.fi/julkaisut/Kuntoutus_1-190.pdf

Leemann, L. & Hämäläinen, R.-M. Asiakasosallisuus. Sosiaalisen osallisuuden edistämisen koordinaatiohanke (Sokra). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2015.

Olli J, Vehkakoski T. & Salanterä S. Facilitating and hindering factors in the realization of disabled children’s agency in institutional contexts. Disability & Society 2012; 27(6): 793-807. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09687599.2012.679023

Sipari S, Mäkinen E. Kehittäjäkumppanuus vaatii uudenlaista osaamista. Sipari S, Mäkinen E. & Paalasmaa P. (toim.) Kuntoutettavasta kehittäjäkumppaniksi. Metropolia Ammattikorkeakoulun julkaisusarja 2011:166-173. https://www.metropolia.fi/sites/default/files/images/content/content-files/AATOS_13_Kuntoutettavasta_kehittajakumppaniksi_0.pdf

Sipari S, Vänskä N. & Pollari K. (2017a). Lapsen edun toteutuminen kuntoutuksessa. Osallistumista ja toimijuutta vahvistavat hyvät käytännöt. Sosiaali- ja terveysturvan raportteja 5/2017. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/220550

Sipari S, Vänskä N. & Pollari K. Lapselle merkityksellinen toiminta kuntoutumisessa – Lapsen Metkut (2017b). Lapsen oikeus osallistua kuntoutukseensa – Lapsen edun arviointi (LOOK) –hanke, 2017. http://metropolia.e-julkaisu.com/lapsen-metkut/

Vroland‐Nordstrand, K., Eliasson, A., Jacobsson, H., Johansson, U., & Krumlinde‐Sundholm, L. Can children identify and achieve goals for intervention? A randomized trial comparing two goal‐setting approaches. Developmental Medicine & Child Neurology 2016; 58(6): 589-596. doi:10.1111/dmcn.12925

Vänskä N, Sipari S, Pollari K, Huisman A. Lapsen oikeus osallistua kuntoutukseensa. LOOK-hankkeen arviointiraportti. Kela, Helsinki, 2018. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/240069

YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus. https://www.lapsenoikeudet.fi/lapsen-oikeuksien-sopimus-turvaa-lasten-ihmisoikeudet/sopimus-kokonaisuudessaan/

Avainsanat: lapset, kuntoutus, kuntoutuminen, osallistuminen, toimijuus, yhteiskehittely, kehittäjäkumppanuus

Miten valmistella lapset?

Lasten valmistelussa toimenpiteisiin ja tutkimuksiin on kyse siitä, että lapsi saa tietoa häneen kohdistuvasta toimenpiteestä ja siihen valmistautumisesta. Lisäksi tärkeää on auttaa lasta tilanteen herättämien tunteiden kanssa selviämisestä etukäteen, toimenpiteen aikana ja sen jälkeen. Tiedon välittämiseen ja tunteiden käsittelyyn on kehitetty lukuisia eri välineitä (kuten kuvakirjoja ja videoita), menetelmiä (kuten tapahtumien läpikäynti leikin avulla) ja lähestymistapoja (kuten musiikkiterapiaa tai sairaalaklovneriaa), joista on myös tehty melko paljon tutkimuksia.

Tässä kirjoituksessani pohdin sitä, miten suurimmassa osassa tutkimuksista on erehdytty kohdassa, joka valitettavasti vesittää niiden tulokset kokonaan tai vähintäänkin jättää kertomatta sen, mikä olisi ollut oleellista. (Itse jätän tässä kirjoituksessa myös käsittelemättä erään erittäin tärkeän lasten ahdistuksen lievitykseen vaikuttavan seikan: vanhemmat. Olkoon se jonkin toisen kirjoituksen aihe.)

Mutta ensin lyhyesti perustelut sille, miksi valmistelu on tärkeää. Ensinnäkin siksi, että lapsilla on oikeus saada tietoa itseään koskevista asioista (YK 2009) ja oikeus emotionaaliseen turvallisuuteen jo varhaislapsuudessa (YK 2005) ja vielä nuorisoikäisenäkin oikeus luottamuksellisuuteen perustuvaan ympäristöön (YK 2003). Toiseksi siksi, että toimenpiteisiin liittyvällä ahdistuksella on tutkitusti huonoja seurauksia lapsen terveydelle ja hyvinvoinnille. 

Lapsilla, joilla on ennen toimenpidettä enemmän ahdistusta, on todettu olevan myös sen jälkeen enemmän kipua (Chieng ym. 2013) ja enemmän muitakin komplikaatioita (Jamison ym 1987). Päiväkirurgisten toimenpiteidenkin jälkeen lapsilla on todettu käyttäytymismuutoksia, unihäiriöitä, eroahdistusta vanhemmista, syömisvaikeuksia ja lääkäripelkoa vielä vuoden päästä asiaa tutkittaessa (Kain ym. 1996). Ylipäätään sairaalaan joutuminen (ainakin kirurgisen toimenpiteen vuoksi) aiheuttaa jopa 20%:lle lapsista käytöshäiriöitä tai emotionaalisia ongelmia, varsinkin jos lapset ovat pieniä, tai joutuvat olemaan sairaalassa pitkään tai toistuvasti (Yap 1988). Sen sijaan, jos lapsen valmistelu onnistuu hyvin, voidaan esimerkiksi magneettikuvauksessa tarvita yleisanestesiaa harvemmin, mikä myös vähentää komplikaatioita (Cejda ym. 2012, Pressdee ym. 1997, Scott ym. 2002, Törnqvist ym. 2015).

Eli lapsen valmistelu on todella tärkeä tehtävä. Mutta miten se pitäisi tehdä? Yksittäisen tutkimuksen ”tämä toimii/ei toimi”-väitettä ei kannata ottaa tosissaan, jos tutkimuksessa ei ole kuvattu riittävän tarkasti valmisteluvälinettä tai -menetelmää ja ennen kaikkea sen käyttötapaa. Ja valitettavasti sekä omien havaintojeni että Capurson ja Ragnin (2016) kirjallisuuskatsauksen perusteella ne kuvaukset todella usein puuttuvat tai ovat riittämättömiä. Tutkimuksessa saatetaan esimerkiksi todeta (kuten vaikka Johnson ym. 2009 tekevät), että lapsille annettiin vanhempiensa kanssa katsottavaksi ja väritettäväksi värityskirja, jossa kerrottiin hauskalla tavalla radiologisista tutkimuksista – mutta sitä ei kerrota, jätettiinkö lapset ja vanhemmat keskenään käymään läpi asiaa, vai osallistuiko siihen joku ammattilainen, ja jos osallistui, niin kuka ja miten ja missä vaiheessa.

Tällainen tutkimus, jossa ajatellaan voitavan mitata jonkin välineen käytön seurauksia pohtimatta lainkaan välineen käyttäjiä ja käyttötapaa ja käyttötilannetta, perustuu luonnontieteistä tuttuun tieteenfilosofiaan, jonka perusteella ihmistä saatetaan erehtyä pitämään yksinkertaisena ja ympäristöstään irrallisena oliona, jonka järjestelmään voidaan syöttää tiettyjä ärsykkeitä ja sitten mitata tulokset. Capurso ja Ragnikin (2016) toteavat katsauksessaan, että lineaarinen kausaaliefekti ja kontekstista riippumaton medikaalinen malli lähtökohtana saattavat jättää tärkeitä asioita huomiotta.

Medikaalinen mallihan perustuu ajatukseen, että yksilössä (potilaassa) on jokin ”vika” (tässä tapauksessa ahdistus), joka pitää korjata. Sosiaalinen malli sen sijaan ottaa huomioon sen, että ympäristö saattaa vaikuttaa ”vikojen” häiritsevyyteen tai suorastaan aiheuttaa niitä. Tätä ympäristökysymystä olenkin käsitellyt hiukan jo aiemmin kirjoituksessani ”Mikä odottaa lasta sairaalassa”.

Pelkän välineen vaikutus lapsen ahdistukseen ei siis ole ollenkaan riittävä kysymys, kun siihen aina kietoutuvat välineen käyttäjien (lapsen, vanhemman ja ammattilaisten) yksilölliset ominaisuudet ja toimintatavat - puhumattakaan koko tilanteen ja muun ympäristön vaikutuksesta. Capurson ja Ragnin (2016) mukaan oleellista olisi huomioida henkilön sisäisen tilan ja ulkoisten asioiden vuorovaikutus ja analysoida rooleja, suhteita ja mikrosysteemissä ilmeneviä toimintoja.

Eli niinkään oleellista ole se, mitä tehdään, vaan se, kuka tekee ja millä tavalla – siis millaisessa vuorovaikutussuhteessa lapseen. Joissain tutkimuksissa, joissa tätä asiaa on osattu selvittää, onkin löydetty niin sanottu terapeuttiefekti eli huomattu, että sillä on merkitystä, kuka valmistelun tekee (Capurso & Ragni 2016). Tämä meidän olisi hyvä ymmärtää hoitotyön arjen käytännöissäkin: ei ammattilaisuus takaa sitä, että vuorovaikutus olisi aina yhtä helppoa ja tasalaatuista kaikkien kanssa. Eikä se takaa sitä, että osaisimme käyttää kaikkia välineitä parhaalla mahdollisella tavalla. Tarvitaan siis neuvoja siihen, millä tavalla valmistelun välineitä käytetään niin, että lapsen oikeudet toteutuvat ja että lapsi saa tarvitsemaansa tukea tilanteen käsittelyyn.

Koska kyse on lasten ahdistuksen vähentämisestä, kannattaisi selvittää juuri heidän näkökulmaansa siihen, mitkä kaikki asiat voivat olla valmistelussa oleellisia. Onkin valitettavaa, että Capurson ja Ragnin (2016) katsaukseen löydetyissä 44 tutkimuksesta vain kolmessa oli selvitetty lasten näkemyksiä. Itse yritän paikata tätä puutetta seuraavassa väitöskirja-artikkelissani. Joka tapauksessa tärkeää olisi, kuten Capurso ja Ragnikin (2016) toteavat, että valmistelu muokataan kullekin lapselle yksilöllisesti sopivaksi.

Kirjoittajan tiedot:

Johanna Olli

Sairaanhoitaja, TtM, väitöskirjatutkija
Turun yliopisto, hoitotieteen laitos
jmolli @utu.fi  

Oma blogi: http://lastentahden.blogspot.com/

Twitter: https://twitter.com/JohannaOlli

Lähteet

Capurso, Michele & Ragni, Benedetta. 2016. Psycho-educational preparation of children for anaesthesia: A review of intervention methods. Patient Education and Counseling 99, 173–185.

Cejda, Katherine R., Smeltzer, Matthew P., Hansbury, Eileen N., McCarville Mary Elizabeth, Helton Kathleen J., Hankins Jane S.. 2012. Pediatric Radiology 42(10), 1223–1228.

Chieng, Y.J.S., Chan, W.C.S., Klainin‐Yobas, P. & He, H.‐G. 2013. Perioperative anxiety and postoperative pain in children and adolescents undergoing elective surgical procedures: a quantitative systematic review. Journal of Advanced Nursing 70(2), 243– 255.

Jamison, R. N., Winston, C.V. Parris & Maxson, W. S. 1987. Psychological factors influencing recovery from outpatient surgery. Behaviour research and therapy 25(1), 31-37.

Johnson A.J., Steele J., Russell G.B., Moran R., Fredericks K.P. & Jennings S.G. 2009. Decreasing pediatric patient anxiety about radiology imaging tests: prospective evaluation of an educational intervention. Journal of Child Health Care 13(4):370-82.

Kain Z.N., Mayes L.C., O´Conner T.Z., Cicchetti D.V. 1996. Preoperative Anxiety in Children: Predictors and Outcomes. Archieves Pediatrics & Adolescent Medicine 150(12): 1238–1245.

Perry, Jennifer Nadine ; Hooper, Vallire D. ; Masiongale, James. 2012. Reduction of Preoperative Anxiety in Pediatric Surgery Patients Using Age-Appropriate Teaching Interventions. Journal of PeriAnesthesia Nursing 27(2), 69–81.

Pressdee D., May L., Eastman E. & Grier, D. 1997. The use of play therapy in the preparation of children undergoing MR imaging. Clinical Radiology 52 (12), 945-947.

Scott Linda, Langton Fiona, O’Donoghue Joan. 2002. Minimising the use of sedation / anaesthesia in young children receiving radiotherapy through an effective play preparation programme. European Journal of Oncology Nursing 6 (1), 15-22.

Törnqvist Erna, Månsson Åsa & Hallström Inger. 2015. Children having magnetic resonance imaging: A preparatory storybook and audio/visual media are preferable to anesthesia or deep sedation. Journal of Child Health Care 19(3), 359-369

Yap, Johnny Ngim-Kee. 1988. The effects of hospitalization and surgery on children: A critical review,

Journal of Applied Developmental Psychology 9(3), 349-358.

YK 2009. YK:n Lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 12/2009. Lapsen oikeus tulla kuulluksi. CRC/C/GC/12. Geneve. http://lapsiasia.fi/wp-content/uploads/2015/03/CRC_C_GC_12_julkaisu.pdf

YK 2005. YK:n lapsen oikeuksien Yleiskommentti nro 7/2005. Lapsen oikeuksien täytäntöönpano varhaislapsuudessa. CRC/C/GC/7/Rev. 1. Geneve. http://lapsiasia.fi/wp-content/uploads/2015/03/CRC_C_GC_7_julkaisu.pdf

YK 2003/4. YK:n lapsen oikeuksien komitean Yleiskommentti nro 4/2003. Nuorten terveydestä ja kehityksestä lapsen oikeuksien yleissopimuksen yhteydessä. CRC/GC/2003/4. Geneve. http://lapsiasia.fi/wp-content/uploads/2015/03/CRC_GC_2003_4_julkaisu.pdf

Aiheeseen liittyviä avainsanoja: emotionaalinen tuki, hoitokärsimys, hoitoprosessi, hoitosuhde, hoitoon sitoutuminen, jatkuvuus hoitotyössä, lapsinäkökulma, lapsen näkökulma, lapsilähtöinen hoitotyö, lasten ja nuorten hoitotyö, lapsen / lasten kuuntelu, lapsen / lasten valmistelu, luottamussuhde, medikaalinen malli, perioperatiivinen hoitotyö, potilasohjaus, päiväkirurginen hoitotyö, sairaalapelko, sosiaalinen malli, turvallisuus, turvallisuudentunne, vuorovaikutus