Mitä terveydenhuollossa tulee ymmärtää sosioekonomisen aseman vaikutuksista perheiden ja lasten elämään?

Yleinen näkökulma terveysvalintojen tekemiseen julkisessa keskustelussa, poliittisessa päätöksenteossa ja terveyteen liittyvässä tutkimuksessakin kohdistuu usein yksilön omalle vastuulle. Terveysvalintoja ei tulisi yksiselitteisesti pitää vapaana valintana. Yksilö toimii yhteisönsä arvojen mukaisesti tavoitteenaan kokea kuuluvansa yhteisönsä jäseneksi. Terveyskäyttäytymisen motiivien on todettu liittyvän merkittävästi yksilön muuhun toimintaan yhteisön sisällä. Eri sosioekonomisilla ryhmillä nämä arvot ja motivaatiotekijät ovat erilaisia. Terveydenhuollossa on hyvä pitää mielessä, ettei terveys arvona ole aina terveyskäyttäytymistä määräävä tekijä. Terveyskäyttäytymiseen tehokkaasti ja kestävällä tavalla vaikuttaminen esimerkiksi terveysneuvonnan avulla vaatii ymmärrystä ja tietoa yksilön asemasta, motivaatiotekijöistä ja hänen kokemuksestaan yhteisönsä jäsenenä.

Sosioekonomisten tekijöiden ja sosiaalisen ympäristön on todettu vaikuttavan terveyteemme. Vaikutus terveyteen ja terveyseroihin on kaksisuuntainen, joissa sosiaaliset olot vaikuttavat terveyteen ja terveys sosiaalisiin oloihin. Sosioekonomiset terveyserot saavat alkunsa erilaisista lähtökohdista materiaalisissa resursseissa ja elinoloista, terveyskäyttäytymisestä ja eroista terveyspalvelujen käytössä ja saatavuudessa. Terveyden sosioekonomisia eroja ilmenee terveyskäyttäytymisen ja niistä syntyvien kroonisten sairauksien lisäksi kyvyssä kestää kuormittavia elintapoja ja -tilanteita.

Suomessa on suuret terveyserot eri sosioekonomisten ryhmien välillä verrattaessa muihin länsimaisiin hyvinvointivaltioihin. Peruskoulu- ja terveydenhuoltojärjestelmämme ovat lähtökohtaisesti erinomaisia yhteiskuntapoliittisia keinoja tasa-arvoisten lähtökohtien luomiselle ja eriarvoisuuden vähentämiselle. Nämä keinot eivät kuitenkaan riittävästi tasoita erilaisista lähtökohdista tulevien lasten ja perheiden mahdollisuuksia esimerkiksi terveysvalinnoissaan. Nykyinen palvelujärjestelmämme ei yksioikoisesti vähennä eriarvoisuutta. Esimerkiksi omin varoin kustannettavat yksityiset terveyspalvelut ovat mahdollisia hyvätuloisille ja työterveyshuolto työssä käyville vanhemmille.

Lapsiperheiden taloudelliset ja terveydelliset ongelmat ovat tämän päivän hyvinvointivaltiossamme tavallisia. Suomalaisia perheitä kuormittavia tekijöitä ovat muun muassa vanhempien mielenterveysongelmat, vakava sairastuminen, pitkään kestänyt työttömyys, matala koulutus, taloudelliset vaikeudet ja yksinhuoltajuus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tulomittarin mukaan lapsiköyhyys oli 13,9% vuonna 2017 tarkoittaen 150 000 lasta. Pienituloisilla ja köyhillä perheillä on havaittu huono-osaisuuden kasautumista, ketjuuntumista ja täten monenlaisia tuen tarpeita, mikä tekee perheiden tilanteista entistä vaikeampia. Lapsiperheköyhyys on erityisesti lisääntynyt pienten lasten perheissä, mikä tarkoittaa heikomman taloudellisen tilanteen vaikutusten ja sen kanssa usein ilmenevien muiden haasteiden ajoittumista lapsen kehityksen kannalta haavoittuvaan varhaislapsuuteen. Lapsuudessa ilmenevät kuormittavat tekijät ja perheen hyvinvointi vaikuttavat merkittävästi lapsen hyvinvointiin ja tulevaisuuden hyvinvoinnin mahdollisuuksiin. Huono-osaisuudella on lisäksi merkittävä ylisukupolvinen periytyvyys.

Heikomman sosioekonomisen aseman vaikutus lapsen elämään voi alkaa jo sikiöaikana. Tutkimusten mukaan nuorten äitien kohdalla suunnittelemattomat raskaudet ovat yleisempiä heikommassa sosioekonomisessa asemassa olevien keskuudessa. Raskauden suunnittelemattomuus, erityisesti nuorella iällä, taas lisää usein raskausajan stressiä, mikä taas vaikuttaa negatiivisesti kehittyvään sikiöön ja mahdollisesti myös lapsen myöhempään kehitykseen. Lisäksi raskausajan haitallinen terveyskäyttäytyminen kuten raskaudenaikainen tupakointi, alkoholin käyttö ja heikompi ravitsemus on yhdistetty raskaana olevan naisen heikompaan sosioekonomiseen asemaan.

Lapsen hyvinvoinnin kannalta tärkeitä ovat turvallinen koti ja asuinympäristö, rakastava perhe ja perustarpeiden tyydyttäminen. Lapsen hyvinvointiin vaikuttavat näiden lisäksi huomattavasti myös muut kasvuympäristöt, kuten varhaiskasvatus, koulu ja harrastukset. Ympärillä oleva yhteiskunta ja sosiaaliset ympäristöt ovat kiinteä osa jokaisen lapsen elämää. Perheen heikomman taloudellisen tilanteen vuoksi sosiaalisista ympäristöistä erottuminen tai ulos jääminen voi olla hyvin vaikeaa lapselle ja vaikutukset saattavat ulottua pitkälle tulevaisuuteen. Vaikka ei olekaan yksiselitteistä miten paljon lapsen ympäristö vaikuttaa lapsen terveyteen ja tulevaisuuteen, voidaan kehitysoloihin ja palveluihin panostamalla vaikuttaa lapsen mahdollisuuksiin sosiaaliseen liikkuvuuteen ja osallisuuteen.

Sosiaalinen huono-osaisuus ja heikko terveys yhdistyvät toisiinsa monimutkaisin tavoin. Tarvitaan sote-yhteistyötä edistämään terveyttä ja suojaamaan haavoittuvia väestöryhmiä, kuten vähävaraisia lapsiperheitä. Terveydenhuollon henkilöstön osaamista tunnistaa, kohdata ja tukea heikommassa sosioekonomisessa asemassa olevia perheitä tulee kehittää. Osaamisen kehittämisestä olisi hyötyä erityisesti niissä palveluissa, joissa asiakassuhteet perheisiin ovat pidempiaikaisia. Se mahdollistaa tutuksi käyneen perheen yksilöllisen ohjaamisen ja kohdistetun tuen tarjoamisen tarpeiden mukaan. Perheiden parissa työskentelevien terveydenhuollon ammattilaisten tulee osata hyödyntää myös moniammatillisen yhteistyöverkoston tukea, jotta sosioekonomisen aseman eriarvoistavia vaikutuksia perheiden ja lasten tulevaisuuteen voidaan vähentää.

Kirjoittajat:

Elisa Lankinen th, TtM-opiskelija
Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto

elilan(at)utu.fi

Henrika Merenlehto th, TtM-opiskelija
Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto

hrmere(at)utu.fi

Lähteet

Kallio, J., Kauppinen, T. & Erola, J. (2016). Cumulative Socio-economic Disadvantage and Secondary Education in Finland. European Sociological Review, 32(5) 649–661.

Karvonen S., Martelin T., Kestilä L. & Junna L. (2017). Tulotason mukaiset terveyserot ovat edelleen suuria. Tutkimuksesta tiiviisti 16/2017. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos (THL)

Karvonen, S. & Salmi, M. (2016). Lapsiperheköyhyys Suomessa 2010-luvulla. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos (THL)

Koponen, A. (2006). Sikiöaikana päihteille altistuneiden lasten kasvuympäristö ja kehitys. Kehitysvammaliiton tutkimusyksikkö Kotu.

Lehti, V. 2013. Nuorena vanhemmaksi tulemista ja raskaudenkeskeytystä ennustavat lapsuusiän tekijät. Turun yliopiston julkaisuja.

Manderbacka K., Aalto A.-M., Kestilä L., Muuri A. & Häkkinen U. (2017). Eriarvoisuus somaattisissa terveyspalveluissa. Tutkimuksesta tiiviisti 9/2017. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos (THL).

Maunu A., Katainen A., Perälä R. & Ojajärvi A. (2016). Terveys ja sosiaaliset erot: mitä on tutkittu ja mitä tarvitsee vielä tutkia? Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 53 189–201.

Palosuo H., Sihto M., Lahelma E., Lammi-Taskula J. & Karvonen S. (2013). Sosiaaliset määrittäjät WHO:n ja Suomen terveyspolitiikassa. Raportti 14/2013. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos (THL).

Ristikari T., Keski-Säntti M., Sutela E., Haapakorva P., Kiilakoski T., Pekkarinen E., Kääriälä A. J., Aaltonen M., Huotari T., Merikukka M., Salo J., Juutinen A., Pesonen-Smith A. & Gissler M. (2018). Suomi lasten kasvuympäristönä: Kahdeksantoista vuoden seuranta vuonna 1997 syntyneistä. Raportti 210/2018. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL).

Söderholm, A. & Kivitie-Kallio, S. (toim.). Lapsen kaltoinkohtelu. Duodecim 2012.

Wilkinson R. & Pickett K. (2011). Tasa-arvo ja hyvinvointi: Miksi pienet tuloerot koituvat kaikkien hyväksi. Helsinki: HS kirjat. 

Ihmisoikeudet universaali ja stabiili osa hoitotyötä?

Terveysalan opinnoissa olemme oppineet kuinka ihmisoikeuksien kunnioittaminen ja toteuttaminen ovat keskeisiä hoitotyön arvoja. Sairaanhoitajien ammattieettisissä ohjeissa korostuvat muun muassa jokaisen yksilöllisen terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, kunnioittaminen ja yhdenvertainen kohtaaminen riippumatta yksilön ominaisuuksista tai terveysongelmasta. Maailman terveysjärjestö WHO julistaa virallisessa ohjeistuksessaan (Constitution of World Health Organization), että jokaisella on oikeus nauttia korkeimmasta saavutettavasta terveydestä ja tarvittavista terveyspalveluista. Jokaisella tulisi myös olla itsemääräämisoikeus omaan kehoonsa ja terveyteensä vapaana syrjinnästä ja väkivallan uhasta. Ohjeistus määrittää WHO:n jäsenmaille laillisen velvoitteen varmistaa kansallisella tasolla terveyden ja terveyspalvelujen saavutettavuus.

Ihmisoikeuksien tulisi siis olla universaali ja stabiili osa hoitotyötä. Käytännön tasolla tilanne ei ole kuitenkaan aina niin yksinkertaista. Terveydenhuolto ja sen järjestäminen ovat asioita, joihin valtioiden on panostettava erilaisia resursseja (mm. taloudelliset, työvoima-, koulutus-, ja väline/tilaresurssit). Tarvittavien resurssien määrään vaikuttavat esimerkiksi valtion asukasluku, väestörakenne, kansanterveys, kansantaudit, kansalaisten fyysinen, psyykkinen ja taloudellinen hyvinvointi sekä eriarvoisuus. Jos valtio on köyhä ja kansalaisten eriarvoisuus laaja-alaista, on vaikea pystyä toteuttamaan terveydenhuoltoa tavalla, joka tukee ihmisoikeuksien toteutumista. Myös kysymys siitä, onko terveydenhuolto ilmaista, on yhteydessä ihmisoikeuksiin: jos terveydenhuollon saatavuus on riippuvainen tulotasosta ja mahdollisuudesta ostaa itselleen esimerkiksi terveysvakuutus, terveys ei ole enää jokaiselle taattu ihmisoikeus.

Lähde: WHO

Myös erilaiset kriisit vaikuttavat voimakkaasti ihmisoikeuksien toteuttamiseen terveydenhuollossa ja hoitotyössä. Tällä hetkellä globaalisti vaikuttava COVID-19 viruspandemia on herättänyt monissa valtioissa kysymyksen siitä, miten taata kaikille kansalaisille yhdenvertainen terveydenhuolto ja mahdollisuus terveyteen. On jopa puhuttu siitä, pitäisikö tiettyjen potilaiden pääsyä esimerkiksi hengityskonehoitoon priorisoida, jos käytettävissä olevien koneiden määrä on pienempi kuin niitä tarvitsevien määrä. Pandemiatilanteissa usein korostuu myös marginalisoitujen ja huonompiosaisten ihmisryhmien heikompi terveys ja suurentunut riski sairastua. YK:n Globaalin viestinnän osasto ilmaisee sivustonsa julkaisussa (kts. lähteet), että COVID-19 aiheuttama kriisi sisältää laajamittaisia uhkia yhdenvertaiselle terveydenhuollolle, mutta se ei poista valtioiden velvollisuutta pyrkiä terveysstrategioihin, jotka ottavat huomioon ihmisoikeus-näkökulman.

Tällaisena aikana moni hoitotyöntekijä varmasti miettii, mitä voisi tehdä tukeakseen ihmisoikeuksien toteutumista hoitotyössä. Mitään yhtä toimivaa ratkaisua tilanteeseen ei ole, koska ihmisoikeuksien ja terveydenhuollon välinen suhde on selkeästi moniulotteinen ja osittain kompleksinen. Poikkeuksellisesta tilanteesta huolimatta jokainen voi kuitenkin tehdä yhden asian: olla inhimillinen ihmiselle. Kriisitilanteiden aikaan inhimillinen kohtaaminen ja toiselle osoitettu aito välittäminen edistävät potilaan kokemusta siitä, että hänellä on ihmisarvo ja hän yksilönä on merkityksellinen hoitotyöntekijälle.

Toivotan kaikille voimia ja terveyttä kevääseen!

Kirjoittajan tiedot:
Minna Laiti
Röntgenhoitaja, TtM, tohtorikoulutettava
Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto
mianlai(at)utu.fi

Lähteet:
Easley, C. E., & Allen, C. E. (2007). A Critical Intersection: Human Rights, Public Health Nursing, and Nursing Ethics. Advances in Nursing Science, 30(4).

Maailman terveysjärjestö WHO 2017. Human rights and health. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/human-rights-and-health (Viitattu 14.4.2020)

Sairaanhoitajaliitto. Sairaanhoitajien eettiset ohjeet. https://sairaanhoitajat.fi/wp-content/uploads/2020/01/Sairaanhoitajien-eettiset-ohjeet.pdf (Viitattu 14.4.2020)

YK 2020. Globaalin viestinnän osasto (The Department of Global Communications). Protecting human rights amid COVID-19 crisis. https://www.un.org/en/un-coronavirus-communications-team/protecting-human-rights-amid-covid-19-crisis

Lapsen toimijuus kuntoutumisen kehittäjäkumppanuudessa

Lapsilähtöisen toiminnan edistämiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon ja kuntoutuksen palveluissa on tärkeää mahdollistaa lasten aktiivinen osallistuminen kehittämiseen. Palvelumuotoilu (Häyhtiö 2017) ja asiakasosallisuus ovat palveluiden kehittämisessä jo pitkään esillä olleita käsitteitä ja toimintoja (Leemann & Hämäläinen 2015). 
 

Mutta millaista on kehittäminen silloin, kun lapsi muotoilee aktiivisena toimijana omassa arjessa toteutuvaa kuntoutumisen muutos- ja oppimisprosessiaan yhdessä ammattilaisten ja vanhempien kanssa? Tällöin näkökulma kääntyykin toisinpäin; kyseessä ei olekaan enää ammattilaisten tarjoama palvelu, jota muotoillaan käyttäjälle, vaan lapsen omassa arjessa tapahtuva oppiminen, jota lapsen kehitysympäristö mahdollistaa. Edellytyksenä tälle näyttäisi olevan se, että aikuiset osaavat sukeltaa lapsen maailmaan ja kehittävät yhdessä lapsen kanssa hänen arkeensa sopivia ja oppimista edistäviä toimintatapoja (Sipari ym. 2017a). 

Lapsen aseman tarkastelu toimijuuden kautta ohjaa tunnistamaan lapsen valinnoillaan ja toiminnallaan omaa elämäänsä rakentavana subjektina. Lapsen toimijuus rakentuu tilannekohtaisesti ja vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa eli toimijuuteen vaikuttaa se, miten muut ihmiset ja muut tekijät, kuten apuvälineiden käyttö, mahdollistavat lapsen vaikuttamista ja osallistumista hänen itse valitsemallaan tavalla. (Launiainen & Sipari 2011; Olli, Vehkakoski & Salanterä 2012; Sipari ym. 2017a.)

Monille lapsille, joilla on toimintakykyä rajoittavia sairauksia tai vammoja, kuntoutus on osa arjen rutiineihin nivoutuvaa toimintaa, joka tähtää yksilön toimintakyvyn ja hyvinvoinnin edistymiseen (Kauppinen ym. 2016). Kuntoutuminen on yksilön ja hänen elinympäristönsä välinen vuorovaikutteinen oppimis- ja muutosprosessi (Autti-Rämö ym. 2016). Konkreettisemmin vuorovaikutteisuus tarkoittaa lapsen kuntoutumisessa sitä, että lapsen oppimista ja toimintakykyä mahdollistavat arkiympäristö ja siihen kuuluvat toimijat. Kyse on siis siitä, että toimijat lapsen arjessa tunnistavat, oppivat ja aikaansaavat yhdessä muutosta vastaten lapsen tarpeisiin. Tällöin ei enää riitä se, että pohditaan mitä lapsen tulee oppia ja miten lapsen toiminnan on muututtava. On tarkasteltava yhdessä myös mitä muutoksia ympäristössä ja lähi-ihmisten toimintatavoissa tulee tapahtua, jotta lapsen aktiivinen toimijuus, oppiminen ja toimintakyvyn edistyminen mahdollistuvat. Kuntoutuminen edellyttää lapsen, vanhempien ja/tai muiden läheisten sekä ammattilaisten välistä kumppanuutta ja yhteistoimintaa (Sipari ym. 2017a).

Perheen ja ammattilaisen yhteistoiminta, joka edistää lapsen aktiivista osallistumista hänelle merkitykselliseen tekemiseen arjessa, mahdollistaa samalla lapsen toimijuutta kuntoutumisprosessissa. Lapsen osallistuminen arjessa merkitykselliseen toimintaan, kuten leikkiin, ja vaikuttaminen itseään koskeviin asioihin on lapsen oikeus (YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus). Lapsen osallistuminen oman kuntoutumisen suunnitteluun on tarpeellista myös kuntoutuksen tuloksellisuuden näkökulmasta, sillä lapsi saavuttaa tavoitteita, joihin on itse voinut vaikuttaa (Vroland-Norstrand ym. 2016). Voit kurkata oheisen linkin kautta esimerkin lapsen näkökulmasta tehdystä kuntoutumisen suunnitelmasta, jossa lapselle merkitykselliset asiat ja tavoitteellinen kuntoutuminen rakentuu osaksi lapsen arkea (Launiainen & Sipari 2011: sivulta 45, kuvio 8): http://www.vlkunto.fi/julkaisut/Kuntoutus_1-190.pdf.

Lapsen toimijuus kuntoutumisprosessissa realisoituu siten, että lapsi rakentaa omaa kehityskulkuaan yhdessä aikuisten kanssa tehden valintoja erilaisia mahdollisuuksia antavissa olosuhteissa. Lapsille erityisen tärkeää on havaita se, että heidän toiveillaan on vaikutusta asioiden kulkuun ja muihin toimijoihin. Toimijuus kuntoutumisprosessissa muokkaa lapsen ymmärrystä omasta itsestä. Lapselle tämä merkitsee läsnäoloa omassa elämässä, kokevana, kehittyvänä, oppivana sekä oman arkensa ehtoja määrittelevänä toimijana. (Sipari ym. 2017; Vänskä ym. 2018.) 

Parhaimmillaan lapsen osallistumista ja toimijuutta kuntoutumisessa edistäviä toimintatapoja kehitetään lasten kanssa yhdessä (Vänskä ym. 2018). Siten oivallinen yhteistoimijuuden muoto kuntoutumisessa voisi olla kehittäjäkumppanuus (Sipari & Mäkinen 2014).

Metku-kirja on esimerkki toimintatavasta, jonka luomiseen osallistuivat lapset, vanhemmat ja ammattilaiset kehittäjäkumppaneina ja jonka käyttö perustuu yhteistoimijuuteen. Sähköisen Metku-kirjan avulla lapsella on mahdollisuus kuvata, kirjoittaa, piirtää, äänittää ja videoida asioita, joita lapsi haluaa oppia ja tehdä omassa arjessaan. (Sipari ym. 2017b.)

Metku-kirjaa hyödynnetään kuntoutumisen prosessissa esimerkiksi tunnistettaessa lapselle merkityksellisiä tavoitteita ja laadittaessa suunnitelmaa.  Kirjaan voi myös kuvata toimintatapoja, jotka mahdollistavat lapsen toimintaa arjessa hyödynnettäväksi esimerkiksi lapsen päiväkodissa tai koulussa. Kirjan käyttö suunnitellaan yhdessä lapsen ja vanhempien kanssa niin, että se vastaa lapsen toiveisiin ja tarpeisiin. Videoiden ja valokuvien kautta mahdollistuu tärkeiden asioiden ilmaisu myös lapsille, jotka eivät kommunikoi puheella (Kuvio 1). (Sipari ym. 2017b.)

Kuvio 1. Metku-kirja mahdollistaa lapsen aktiivista toimijuutta kuntoutumisessa

Lapsen aktiivista osallistumista tutkimus- tai kehittämistoimintaan on mahdollistettu viime vuosina enenemissä määrin hyödyntämällä esimerkiksi valokuvausta ja yhteiskehittelyä. Lapsen ja perheen osallistumiseksi tutkimus- ja kehittämisprosessin kaikkiin vaiheisiin tarvitaan uudenlaista osallistuvan tutkimuskumppanuuden kulttuuria. (Gonzales ym. 2020.) Osallistuvan tutkimuskumppanuuden hyvää käytäntöä on lähetty kehittämään REcoRDI-hankkeen ja Valtakunnallisen Lasten ja nuorten kuntoutus ry:n verkostoissa.

Lasten, vanhempien ja ammattilaisten kehittäjäkumppanuus mahdollistaa uudella tavalla yhdessä oppimista ja kehittämisen hyödynnettävyyttä erilaisiin tarpeisiin vastaten. Mitä kaikkea uutta voikaan syntyä, kun valjastetaan yhteisen kehittämisen äärelle lasten mielikuvituksen ja näkökulmien rikkaus, lasten vanhempien asiantuntemus lapsen ja perheen tarpeista arjessa sekä ammattilaisten osaaminen?

Kirjoittajat: 

Nea Vänskä toimii lehtorina ja Salla Sipari yliopettajana Metropolia Ammattikorkeakoulussa.

Lähteet:

Autti-Rämö I, Salminen AL, Rajavaara M, Ylinen A. (toim.). Kuntoutuminen. Duodecim 2016.

Gonzalez M, Phoenix M, Saxena S, Cardoso R, Canac-Marquis M, Hales L, Putterman C. & Shikako-Thomas K.  Strategies used to engage hard-to-reach populations in childhood disability research: a scoping review, Disability and Rehabilitation 2020, DOI: 10.1080/09638288.2020.1717649

Häyhtiö, T. Osallisuutta sote-palveluihin palvelumuotoilemalla? Kunnallisalan kehittämissäätiön Julkaisu 4. Toinen versio. 2017.

Kauppinen J, Sipari S, Suhonen-Polvi H. Lapsen kokonaiskuntoutus kehitysympäristössään. Julkaisussa (toim.) Ilona Autti-Rämö, Anna-Liisa Salminen, Marketta Rajavaara, Aarne Ylinen (toim.). Kuntoutuminen. Duodecim 2016.

Launiainen H. & Sipari S. Lapsen hyvä kuntoutus käytännössä. Vajaa liikkeisten kunto ry, 2011. http://www.vlkunto.fi/julkaisut/Kuntoutus_1-190.pdf

Leemann, L. & Hämäläinen, R.-M. Asiakasosallisuus. Sosiaalisen osallisuuden edistämisen koordinaatiohanke (Sokra). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2015.

Olli J, Vehkakoski T. & Salanterä S. Facilitating and hindering factors in the realization of disabled children’s agency in institutional contexts. Disability & Society 2012; 27(6): 793-807. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09687599.2012.679023

Sipari S, Mäkinen E. Kehittäjäkumppanuus vaatii uudenlaista osaamista. Sipari S, Mäkinen E. & Paalasmaa P. (toim.) Kuntoutettavasta kehittäjäkumppaniksi. Metropolia Ammattikorkeakoulun julkaisusarja 2011:166-173. https://www.metropolia.fi/sites/default/files/images/content/content-files/AATOS_13_Kuntoutettavasta_kehittajakumppaniksi_0.pdf

Sipari S, Vänskä N. & Pollari K. (2017a). Lapsen edun toteutuminen kuntoutuksessa. Osallistumista ja toimijuutta vahvistavat hyvät käytännöt. Sosiaali- ja terveysturvan raportteja 5/2017. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/220550

Sipari S, Vänskä N. & Pollari K. Lapselle merkityksellinen toiminta kuntoutumisessa – Lapsen Metkut (2017b). Lapsen oikeus osallistua kuntoutukseensa – Lapsen edun arviointi (LOOK) –hanke, 2017. http://metropolia.e-julkaisu.com/lapsen-metkut/

Vroland‐Nordstrand, K., Eliasson, A., Jacobsson, H., Johansson, U., & Krumlinde‐Sundholm, L. Can children identify and achieve goals for intervention? A randomized trial comparing two goal‐setting approaches. Developmental Medicine & Child Neurology 2016; 58(6): 589-596. doi:10.1111/dmcn.12925

Vänskä N, Sipari S, Pollari K, Huisman A. Lapsen oikeus osallistua kuntoutukseensa. LOOK-hankkeen arviointiraportti. Kela, Helsinki, 2018. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/240069

YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus. https://www.lapsenoikeudet.fi/lapsen-oikeuksien-sopimus-turvaa-lasten-ihmisoikeudet/sopimus-kokonaisuudessaan/

Avainsanat: lapset, kuntoutus, kuntoutuminen, osallistuminen, toimijuus, yhteiskehittely, kehittäjäkumppanuus