Globaalin terveyden etiikasta

Globaalin terveyden eettiset kysymykset ovat olleet viime kuukausina uutisotsikoissa maailmanlaajuisesti koskien COVID-19 pandemiaa. Globaali terveys on paljon muutakin kuin tartuntataudit, vaikka maailman tämän hetkisessä tilanteessa median huomio kiinnittyy vahvasti pandemiaan. Pandemian aikana, globaalin terveyden eettisiä kysymyksiä herättävät muun muassa kokeelliset tutkimukset, sosiaalinen eristäytyminen, hoidon priorisointi sekä terveydenhuollon ammattilaisten oikeudet ja velvollisuudet.

Globaalin terveyden keskeisenä näkökulmana on oikeudenmukaisuus, joka on myös yksi keskeinen eettinen periaate. Globaalilla terveydellä tavoitellaan oikeudenmukaista terveyden saavuttamista kaikille ihmisille maailmanlaajuisesti, kansalaisuudesta huolimatta. Globaali terveys keskittyy maantieteellisesti kansalliset rajat ylittäviin ongelmiin ja kysymyksiin, joiden ratkaisut edellyttävät usein maailmanlaajuista monitieteistä sekä tieteiden välistä yhteistyötä.

Maailman terveysjärjestö WHO:lla on globaalin terveyden etiikan yksikkö, jonka keskeisenä tehtävänä on tarkastella globaalin terveyden eettisiä kysymyksiä aiheista, jotka vaihtelevat kansanterveyden seurannasta, tutkimusetiikkaan sekä oikeudenmukaiseen hoitoon pääsyyn. Yksikön toiminta on erityisen tärkeää samanaikaisesti ilmenevien terveyshaasteiden myötä asetettujen eettisten kysymysten valossa, kuten terveydenhuollon resurssien kohdentaminen tai toteutumatta jäävä hoito. Globaalin terveyden etiikan yksikön tehtäviin kuuluu muun muassa normatiivisten ohjeistusten kehittäminen poliittisille päättäjille sekä hallituksille ja eettisten ongelmien ratkaisuun käytännön työssä. Yksikkö toimii tiiviissä yhteistyössä bioetiikan keskusten kanssa johtamalla Global Network of Collaborating Centres -verkostoa.

Globaalin terveyden yksi keskeisimmistä eettisistä kysymyksistä koskee oikeutta hyvään terveyteen, joka ei kuitenkaan ole kaikkien ihmisten saavutettavissa esimerkiksi alhaisen tulotason maissa. Globaalin terveyden eettisenä haasteena onkin kehittää toimintoja, joiden avulla varakkaammat maat pystyisivät edistämään globaalin terveyden oikeudenmukaista toteutumista. Globaalia terveyttä voidaan edistää muun muassa kehittämällä lääketeollisuuden johtamista, sillä lääketeollisuus on altis korruptiolle. Lääketeollisuudessa ilmenevän korruption ja huonon johtamisen myötä elintärkeiden lääkkeiden oikeudenmukainen saatavuus heikentyy, etenkin kehitysmaissa sekä haavoittuvimpien potilasryhmien kohdalla. Lisäksi oikeudenmukaista terveyttä ja hoitoon pääsyä vaikeuttaa ”brain drain” eli aivovuoto, jolloin koulutetut työikäiset ihmiset muuttavat maasta toiseen. Aivovuoto-ongelman vaikein tilanne on kehitysmaissa.

Kuva: WHO

Toinen keskeinen aihe globaalin terveyden etiikassa koskee kulttuurillisia eroja. Eri maissa ja kulttuureissa elävien ihmisten arvot saattavat merkittävästi poiketa toisistaan. Esimerkiksi tyttöjen sukupuolielinten silpomiseen liittyvissä uskomuksissa. Viime vuosina keskustelua on herättänyt myös naisten ja tyttöjen seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskevat oikeudet liittyen muun muassa lapsiavioliittoihin ja aborttiin. Tasa-arvoa sekä naisten ja tyttöjen oikeuksia onkin viime vuosina pyritty edistämään eri yhdistysten toimesta kuten Unicefin ja Planin. 

Globaalin terveyden eettiset kysymykset ovat moninaiset ja niiden ratkaisemiseksi ei ole yhtä oikeaa vaihtoehtoa. Etiikan teorioiden, periaatteiden sekä eettisen päätöksenteon viitekehyksien avulla voidaan osoittaa kyseessä olevan eettinen asia. Lisäksi niiden avulla voidaan perustella omaa toimintaa eettisessä päätöksenteossa.

Keskeisenä globaalin terveyden eettisissä kysymyksissä ilmenevät arvot kuten oikeudenmukaisuus, tasa-arvo sekä yhdenvertaisuus. Globaalin terveyden oikeudenmukainen toteutuminen edellyttää valtioiden rajat ylittävää kollektiivista toimintaa.

Kirjoittaja

Johanna Wiisak
SH, TtM, Tohtorikoulutettava
Turun yliopisto
Hoitotieteen laitos
jmtpoh@utu.fi

Lähteet
Beauchamp T & Childress J. Principles of biomedical ethics. 2013. 7th edition. Oxford University Press.

Koplan J, Bond C, Merson M, Reddy K, Rodriguez M, Sewankambo N & Wasserheit J. 2009. Towards a common definition of global health. Lancet. 373, 1993–1995.

World Health Organization, WHO. 2014. Good Governance for Medicines Model Framework. Osoitteessa: https://www.who.int/

World Health Organization, WHO. 2015. Global health ethics, Key issues. Osoitteessa: https://www.who.int/

World Health Organization, WHO. 2020a. International working group on Ethics & COVID-19. Osoitteessa: https://www.who.int/

World Health Organization, WHO. 2020b. Global health ethics. Osoitteessa: https://www.who.int/

Pandemian aiheuttamat poikkeusolot sisältävät ihmisen eristämistä

Näinä aikoina on vaikea olla kirjoittamatta koronaan, Covid-19 pandemiaan liittyvää tekstiä. Elämämme kaikki osa-alueet ovat täynnä erilaisia pandemiaan liittyviä asioita. COVID-19 pandemiaan kuten muihinkin tartuntatauteihin liittyy yleensä myös rajoittavia toimia. Tähän pandemiaan liittyen olemme joutuneet ennen kokemattomiin rajoittamistoimiin, jollaisista meillä ei ole aiempaa kokemusta. Yksilöön kohdistuvia rajoituksia kuten eristämistä meistä suurin osa ei ole koskaan aiemmin kokenut.

Tartuntatauteihin liittyvällä eristämisellä pyritään suojamaan muuta väestöä tai yksilöitä taudin tartunnoilta. Kohdistamme yksilöön rajoittavia toimia ehkäistäksemme muihin tapahtuvat tartunnat. Tämän pandemian kohdalla kohdistamme eristämistoimia paitsi yksilöihin myös kokonaisiin väestön osiin kuten vanhuksiin tai muihin tartunnalle herkkään väestön osiin. Suojelemme rajoitustoimilla paitsi vanhuksia myös terveydenhuoltoamme (ja sitä kautta muuta väestöä) kestämättömältä kuormittumiselta. Kaiken tämän keskellä mietin, että kuinka suuri sen hinta on inhimillisyyden kannalta?

Rajoitustoimiin suhtautumisemme vaihtelee varmasti yksilöittäin, mutta se voi olla myös kulttuurillinen kysymys. Suomalaisena olin vähän hämmästynyt, kun laajassa eurooppalaisessa tutkimuksessa todettiin, että suomalaiset suhtautuvat kielteisemmin tapaamisrajoituksiin kuin monien muiden maiden kansalaiset. Vitsinä on kuitenkin kulkenut, että suomalaiselle tällaiset rajalliset kontaktit ovat ihan normaalia arkipäivää, mutta ehkä se sitten on koskenut vain poskisuudelmia. Huumoria tästä suomalaisesta suhtautumisesta läheisyyteen voi katsella vaikka Finnish Nightmares julkaisuista https://www.google.com/search?q=finnish+nightmares+corona&sxsrf=ALeKk01i6zk3M6aJrh14sT7pc9p7gJjGLA:1589274345869&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=Ap1wZ8BGusMJfM%253A%252C8wpaqJy5J10TRM%252C_&vet=1&usg=AI4_-kS_pZXbYItnTFlVnvsV4RwX125hQA&sa=X&ved=2ahUKEwjXydem_K3pAhXswcQBHWWtCCIQ9QEwAHoECAcQBA#imgrc=JWuMUzcXZuX5yM

Vaikka tällaista pandemiaa emme ole aiemmin näine rajoituksineen aiemmin eläneet, on tartuntaeristyksen vaikutuksia yksilöön hoitolaitoksissa /sairaaloissa kyllä tutkittu. Vuonna 2009 julkaistussa katsausartikkelissa todettiin, että eristyksessä tapahtui enemmän hoidon komplikaatioita ja viivästymisiä. Lisäksi hoitohenkilökunnalla ja potilailla oli vähemmän kontakteja hoitohenkilökuntaan ja eristäminen aiheutti potilaissa pelkoja, masennusta ja tyytymättömyyttä hoitoon (Morgan ym. 2009; Sharma ym. 2020). 

Vastaavia haittoja eristystoimien vaikutuksesta potilashoitoon on todettu muissakin tutkimuksissa, mutta eräässä tutkimuksessa potilaat olivat yleisesti tyytyväisiä hoitoon eikä hoito aiheuttanut heille pelkoja tai masennusta (Lupión-Mendoza ym. 2015). Toisaalta todettiin myös, että kosketuseritystoimin hoidetuilla potilailla ei ollut enempää hoidon fyysisiä komplikaatioita (Croft ym. 2015). Joissakin tutkimuksissa voitiin todeta, että potilaat ja työntekijät tunsivat olonsa turvalliseksi eristystoimien takia (Chittick ym. 2016).

Potilaiden informoimisella ja ohjaamisella eristyksen alkaessa on suuri vaikutus potilaan kokemukseen (Abad ym. 2010). Terveydenhuollon ammattilaisille nämä tutkimustulokset ovat tärkeitä signaaleja, joiden mukaan potilashoitoa tulee kehittää. Kehittämistyössä voidaan käyttää osana myös teknologian suomia mahdollisuuksia. Tampereen yliopiston tutkimuksessa havaittiin, että videopuhelun aikaisella katsekontakti aiheuttaa saman fysiologisen tunnereaktion kuin kasvokkainen tilanne (https://yle.fi/uutiset/3-11318968).

Pandemia jatkuu, kukaan meistä ei tiedä, kuinka pitkään. Panostakaamme ”sallittuun" kanssakäymiseen ja oikean tiedon jakamiseen niillä mahdollisuuksilla, joita meillä on - työssä tai yksityiselämässämme.

Kirsi Terho

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos

Tohtoriopiskelija, TtM, hygieniahoitaja

kmterh@utu.fi

Väkivaltariskin arviointi psykiatrisilla osastoilla – sattumaa vai systemaattista mittaamista?

Potilaiden väkivaltariskin arviointi psykiatrisilla osastoilla on tärkeää, koska työhön liittyvää väkivaltaa koetaan siellä paljon (1). Tilanteiden varhainen tunnistaminen auttaa ennaltaehkäisemään väkivaltatilanteiden syntymistä, jolloin sekä potilaiden että henkilökunnan turvallisuus osastoilla lisääntyy. Väkivaltatilanteiden ennaltaehkäisy lisää potilaslähtöisyyttä ja vähentää potilaisiin kohdistuvia pakkotoimia, jolloin potilaiden autonomia lisääntyy ja hoidon laatu paranee. Väkivaltariskinarviointi onkin yksi kuudesta ydinstrategiasta, joiden avulla pyritään vähentämään potilaisiin kohdistuvien pakkotoimien käyttöä psykiatrisilla osastoilla (2). Väkivaltariskin arviointia varten on kehitetty, validoitu ja käyttöönotettu helppokäyttöisiä mittareita ja esimerkiksi Isossa-Britanniassa The National Institute for Clinical Excellence, suosittelee hoitosuosituksissaan niiden käyttöä (3).

Yksi lyhyen aikavälin väkivaltariskiä arvioiva mittari on Brøset Violence Cheklist (BVC), jonka on todettu ennakoivan hyvin väkivaltatilanteita (4-8) ja vähentävän eristystilanteita osastolla (8,9). Mittari on kehitetty Norjassa ja validoitu käyttöön kansainvälisesti laajalti eri ympäristöissä, kuten tavallisilla aikuispsykiatrian osastolla (8), vanhuspsykiatrian osastoilla (5), oikeuspsykiatrisilla osastoilla (10) sekä psykiatrisessa tehostetussa yksikössä (psychiatric intensive care, PICU) vaikeahoitoisilla potilailla (11). BVC on todettu luotettavaksi kaikissa näissä konteksteissa. Hoitajat ovat pääsääntöisesti olleet mittariin tyytyväisiä, sillä sen käyttö on nopeaa ja helppoa eikä vaadi suuria panostuksia henkilökunnalta (4,7,8,10). Lisäksi mittari on edullinen (9) ja esimerkiksi Suomessa mittari on saatavissa ilmaiseksi sähköisessä muodossa Mielenterveystalon ammattilaisosiosta.

Turun ammattikorkeakoulun, Tyks psykiatrian ja Turun yliopiston hoitotieteen laitoksen yhteisessä TurvaSiipi-hankkeessa pyritään parantamaan osastoilla työskentelevien hoitajien työturvallisuutta, työnhallintaa ja työtyytyväisyyttä parantamalla psykiatristen osastojen turvallisuutta. Yksi osatekijä turvallisuuden lisäämisessä on BVC mittarin käyttöönotto osastoilla. Kaikki tutkimukseen osallistuvien osastojen hoitajat saivat koulutuksen BVC mittarin käytöstä. 

Arviointi suoritetaan jokaisesta potilaasta, vähintään kerran jokaisen työvuoron aikana. Tavoitteena on tunnistaa kohonnut väkivaltariski mahdollisimman varhaisessa vaiheessa BVC mittaria hyödyntäen ja hoitaa tilanteita uudenlaisessa turvatilassa lisäten potilaan ja hoitajan välistä vuorovaikutusta. Turvatilalla pyritään korvaamaan perinteinen huone-eristys, jolla väkivaltatilanteita on osastoilla hoidettu aikaisemmin.

BVC-mittarilla arvioidaan kuuden erilaisen käyttäytymisen piirteen esiintymistä potilailla. Tuloksena saadaan pistearvo välillä 0-6. Pistemäärä 0 tarkoittaa, että väkivallanriski on pieni, 1-2, että väkivaltariski on kohtalainen ja yli 2, että väkivaltariski on erittäin suuri. Hankkeen aikana osastoilla pyritään hoitamaan turvatilassa kaikki potilaat, jotka saavat BVC mittarista 2 pistettä tai enemmän ja seurataan turvatilan ja BVC:n käytön merkitystä osastojen vaaratapahtumailmoitusten ja osastoilla käytettävien pakkotoimien määrään.

BVC mittari on otettu käyttöön tutkimusosastoilla tammikuussa 2020 ja sen käyttöönotto on sujunut hyvin. Vastaanotto osastoilla on ollut pääsääntöisesti positiivinen. BVC mittauksen suorittaminen on nopeaa ja se on helppo saada osaksi osastojen normaaleja rutiineja. Osastoilla ei ollut ennestään käytössään systemaattista väkivaltariskin arviointia, mutta alustavien kokemuksien perusteella sellaisen käyttöön otto on ollut hyvä asia ja se on otettu hyvin vastaan.

Kirjoittajat:

Noora Gustafsson TtM,  tutkimusavustaja, Turun ammattikorkeakoulu

Kaisa Mishina TtT, yliopisto-opettaja, tutkija, Turun yliopisto

Heikki Ellilä TtT, yliopettaja, Turun ammattikorkeakoulu

Veera Vainila Sh, Tyks Psykiatria, Yamk-opiskelija, Turun ammattikorkeakoulu

Mikko Korte Oh, Tyks Psykiatria, Yamk-opiskelija, Turun ammattikorkeakoulu

Pekka Makkonen TtM, projektipäällikkö, Tyks Psykiatria

Maria Oksanen Mäkelä TtM, Yh, Tyks Psykiatria

Kalle Varvikko kokemusasiantuntija, Tyks Psykiatria

Annamari Lindroos kokemusasiantuntija, Tyks Psykiatria

Mari Lahti TtT, yliopettaja, tutkimuksesta vastaava, Turun ammattikorkeakoulu

Lisätiedot ja yhteystiedot: http://turvasiipi.turkuamk.fi

Lähteet:

1.      Piispa & Hulkko. (2010) Työväkivallan riskiammatit. Työturvallisuuskeskuksen raporttisarja 1/2010, viitattu 18.9.2018. Saatavissa: https://ttk.fi/files/1535/ttk_tyovakivallan_riskiammatit_valmis_NETTI.pdf

2.      LeBell, Duxbury, Putkonen, Sprague, Rae, Sharpe. (2014) Multinational Experiences in Reducing and Preventing the Use of Restraint and Seclusion. Journal of Psychosocial Nursing 52(11), 22-30. DOI: 10.3928/02793695-20140915-01.

3.      NICE Guideline NG10. (2015) Violence and Aggression. Short-term management in mental health, health and community settings. Updated edition. National Institute for Health and Care Excellence. Viitattu 24.3.2020 Saatavissa: https://www.nice.org.uk/guidance/ng10/evidence/full-guideline-pdf-70830253

4.      Abderhalden, Needham, Dassen, Halfens, Haug, Fischer. (2006) Predicting inpatient violence using extended version of the Brøset Violence Checklist: instrument development and clinical Psychiatry 2008 (193), 44–50. DOI: 10.1192/bjp.bp.107.045534

5.      Almvik, Woods, Rasmussen. (2007) Assessing risk for imminent violence in the elderly: the Brøset Violence Checklist. International Journal of Geriatric Psychiatry 2007 (22), 862–867. DOI: 10.1002/gps.1753.

6.      Hvidhjelm, Sestoft, Skovgaard, Bjorner. (2014) Sensitivity and specificity of the Brøset Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry. Nordic Journal of Psychiatry 68(8), 536-542. DOI: 10.3109/08039488.2014.880942.

7.      Yao, Li, Arthur, Hu, An, Cheng. (2014) Acceptability and psychometric properties of Brøset Violence Checklist in psychiatric care settings in China. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2014(21), 848–855. DOI: 10.1111/jpm.12132.

8.      Almvik, Woods, Rasmussen. (2015) The Brøset Violence Checklist (BVC); Sensitivity, Specificity and inter-rater Reliability. Journal of interpersonal violence 2000 (11). DOI:10.1177/088626000015012003.

9.      Abderhalden, Needham, Dassen, Halfens, Haug, Fischer. (2008) Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry 193, 44-50. DOI:10.1192/bjp.bp.107.045534

10.   Abderhalden, Needham, Miserez, Almvik, Dassen, Haug, Fischer. (2004) Predicting inpatient violence in acute psychiatric wards using the Brøset-Violence-Checklist: a multicentre prospective cohort study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2004 (11), 422–427. DOI:11.1186/1471-244X-6-17.

11.   Clarke, Brown, Griffith. (2010) The Brøset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2010 (17), 614–620. DOI: 10.1111/j.1365-2850.2010.01558.x.