Sairaalahoidossa olevan potilaan sekavuustila - kirjaamisen vaikeus

Stephanie Ghesquier / Pixabay

Sairaalassa olevista potilaista jopa lähes puolet kärsii eriasteisesta sekavuustilasta (eli deliriumista) jossakin hoitonsa vaiheessa. Sekavuustilalle on leimallista tarkkaavaisuuden ja huomiokyvyn sekä muistin tai puheen heikentyminen sekä ympäristön, ajan ja paikan hahmottamisen häiriö. (1) Siihen liittyy myös muutoksia uni-valverytmissä ja psykomotorisessa käyttäytymisessä hyperaktiivisesta toiminnasta täydelliseen apatiaan. Oireiden kirjo vaihtelee yksilöittäin ja ajallisesti. (2)

On tärkeää, että tieto potilaan sekavuustilasta ja hoitokeinojen vaikutuksista siirtyy hoitoa jatkaville terveydenhuollon ammattilaisille seuraavaan työvuoroon, seuraaviin päiviin ja jatkohoitoon. Kirjatun tiedon avulla potilaan päivittäinen hoito voidaan suunnitella ja järjestää niin, että taataan potilaan hoidon tarpeiden toteutuminen, potilasturvallisuus sekä tiedon välittyminen potilaan siirtyessä yksiköstä tai sairaalasta toiseen. Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjoihin liittyvän asetuksen (94/2022) mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. Niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. (3)

Potilaan sekavuustilan oireet ovat kirjavia. Ne vaikuttavat kokonaisvaltaisesti potilaan toimintaan ja siihen, miten ja mitä perustarpeita potilas ilmaisee. Hoitotyön kirjaaminen sähköisissä potilasasiakirjoissa tapahtuu rakenteisessa muodossa esimerkiksi siten, että hoitotyön kirjaukset sijoitetaan eri hoitotarpeiden kohdalle ennalta määrättyjen otsikoiden alle. (4) Rakenteinen tieto sekavuustilan oirekirjosta ja hoidon toteutumisesta on pirstaloitunutta, jolloin kokonaiskuvaa potilaan sekavuustilasta voi olla hankala hahmottaa. Organisaatioilla voi olla erilaisia ohjeistuksia siitä, mihin kirjataan potilaan sekavuustilan eri oireet, kuten orientaation, muistitoimintojen, keskittymiskyvyn, käytöksen ja puheen häiriöt. Vastaavasti voi myös olla, että kirjaaminen on epäyhtenäistä ohjeistusten puuttumisen takia.

Tiedon siirtyminen potilaan sekavuustilasta on usein lääkäreiden päivittäismerkintöjen ja lopputekstien varassa. Kanta-arkistoon siirtyvän hoitotyön yhteenvedon kirjoittaminen ei välttämättä toteudu, eikä hoitajien päivittäismerkintöjen rakenteisen tai vapaatekstiosuuksien pirstaleinen tieto siirry toiseen sairaalaan tai potilaalle hänen kotiutuessaan. Lisäksi hoitajat kokevat vaikeuksia erottaa sekavuustilaa esimerkiksi dementiasta (6), vaikka he kertovat tunnistavansa potilaan sekavuustilan päivittäisten hoitotoimien yhteydessä ilman arviointimittareiden käyttöä (5). Haasteena on myös se, ettei sekavuustilan diagnoosikoodia kirjata lääkäreiden tekemään hoidon loppuarvioon. (7)

Keino vastata sekavuustilaa koskevan kirjaamisen vaikeuteen, on käyttää päivittäisessä hoitotyössä sekavuustilan arviointimittaria. Sen avulla saadaan näkyväksi potilaan sekavuustilan kehityssuunta. Arviointimittarin käyttö myös ohjaa hoitavaa henkilökuntaa kiinnittämään huomion sekavuustilan kannalta olennaisiin oireisiin ja riskitekijöihin. Sekavuustilan tunnistamisen ja kirjaamisen avuksi löytyy useita kansainvälisiä sekavuustilan arviointimittareita. Suomenkielisinä on olemassa eri hoitoympäristöissä käytettäväksi 4-item Assessment Test (4AT), Confusion Assessment Method (CAM) ja Nursing Delirium Screening Scale (Nu-Desc) sekä tehohoidossa yleisesti käytössä oleva Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).

Arviointimittarit poikkeavat toisistaan niiden rakenteen perusteella. Kognitiivisia testejä (4AT, CAM) voidaan käyttää epäiltäessä potilaalla sekavuustilaa. Ne voivat olla avuksi potilaan sekavuustilan diagnoosin tekemisessä. Havainnointiin perustuvat mittarit (Nu-Desc, ICDSC) soveltuvat kognitiivisia testejä paremmin hoitotyön käyttöön tehtäväksi säännöllisesti joka työvuorossa. (8) Siten sekavuustilan arviointimittarin valintaan kannattaa käyttää hetki. Itsestään selvää myös on, että sopivan arviointimittarin löydyttyä, tulee panostaa käyttäjien koulutukseen ja mittarin käytön seurantaan. Sekavuustilan arviointimittarin käytöllä voidaan parantaa potilaan sekavuustilan arviointia, oireiden ja hoidon kirjaamista sekä tiedon siirtymistä. Tämän myötä edistetään myös potilaan saamaa hoitoa.

ps. Kunnes suomenkielinen Nu-Desc-mittari on saatavilla muista lähteistä, saa sen allekirjoittaneelta.

 

Satu Poikajärvi

Sh (AMK), TtM, väitöskirjatutkija

Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos

satu.poikajarvi(at)utu.fi

 

Lähteet:

1)      American Psychiatric Association, 2020. DSM-5. Diagnostiset kriteerit. Desk reference. Psykiatrian tutkimusyhdistys ja Suomen psykiatriyhdistys.

2)      THL, 2004. Tautiluokitus ICD-10 1999. F05. Viimeisin päivitys 10.11.2020. https://koodistopalvelu.kanta.fi/codeserver/pages/codelist-quick-search-page.xhtml Luettu 21.8.2022. 

3)      Finlex, 2022. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 94/2022. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2022/20220094

4)      THL, 2022. Sosiaali- ja terveydenhuollon luokitukset. FinCC-luokituskokonaisuuden käyttäjäopas FinCC 4.0, päivitetty 8.5.2020, luettu 21.8.2022, luettavissa:  https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/FLKJ1?preview=/56886406/58588499/FinCC%20opas%20ver%204_0%20FINAL_20200428.pdf

5)      Oberai, T., Killington, M., Laver, K., Crotty, M., & Jaarsma, R. (2019). “Just another piece of paperwork”: Perceptions of clinicians on delirium screening following hip fracture repair elicited in focus groups. International Psychogeriatrics, 31(6), 877-884. doi:10.1017/S1041610218001369

6)      Brooke, J., & Manneh, C. (2018). Caring for a patient with delirium in an acute hospital: The lived experience of cardiology, elderly care, renal, and respiratory nurses. International journal of nursing practice, 24(4), e12643. https://doi.org/10.1111/ijn.12643

7)      Lange, P. W., Lamanna, M., Watson, R., & Maier, A. B. (2019). Undiagnosed delirium is frequent and difficult to predict: Results from a prevalence survey of a tertiary hospital. Journal of clinical nursing, 28(13-14), 2537–2542. https://doi.org/10.1111/jocn.14833

8)      Zastrow, I., Tohsche, P., Loewen, T., Vogt, B., Feige, M., Behnke, M., Wolff, A., Kiefmann, R., & Olotu, C. (2021). Comparison of the '4-item assessment test' and 'nursing delirium screening scale' delirium screening tools on non-intensive care unit wards: A prospective mixed-method approach. European journal of anaesthesiology, 38(9), 957–965. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001470