Tiedolla johtaminen potilasturvallisuudessa

Monimutkainen adaptiivinen järjestelmä – tällaisena tulisi nykypäivän terveydenhuoltojärjestelmä nähdä. Tutkijoiden piirissä asiasta on kehittynyt alati kasvava yksimielisyys 2000-luvun aikana, ja sen myötä terveydenhuollon organisaatioiden johtamiselle on nähtävissä selkeä muutostarve. Täysin ei perinteisiä johtamisteorioita tarvitse hylätä, mutta niiden rinnalle tulee nostaa adaptiivinen, eli mukautuva, sopeutuva ja joustava, johtamistapa. Aikaansa seuraava ja ammattitaitoinen johtaja hyödyntää siis monenlaisia lähestymistapoja johtaessaan organisaatiota.

Miksi haluamme nostaa keskusteluun uudenlaisen tavan tarkastella potilasturvallisuutta ja sen johtamista? Aloitetaan vaikka rahasta. Tarkemmin sanottuna 951 miljoonasta eurosta, vuodessa. Tämä on tutkimusten perusteella arvioitu haittatapahtumien kokonaiskustannus Suomen terveydenhuollolle. Luvusta puuttuvat kuitenkin kokonaan muun muassa vaikeammin arvioitavien läheltä piti -tilanteiden kustannukset. Summa on silti lähes kolmannes siitä summasta, joka oli Juha Sipilän hallituksen Sote-uudistuksen kolmen miljardin euron säästötavoite. Sote kaatui, mutta tarve säästöille ei kuitenkaan hävinnyt minnekään. Tässä hetkessä korostuu entisestään tarve ryhtyä toimeen eikä jäädä odottamaan vuosien kulutta ehkä valmistuvaa Sote-uudistusta. Panostamalla potilasturvallisuuteen säästöjä voidaan saada aikaan heti huomenna.

Monimutkaisen adaptiivisen järjestelmän käsite korostuu erityisesti potilasturvallisuuden yhteydessä ja saa aikaan pienten harmaiden aivosolujen kiihtyvää liikehdintää. Monimutkainen adaptiivinen järjestelmä määritellään ryhmäksi yksittäisiä toimijoita, joilla kaikilla on vapaus toimia tavalla, joka ei aina ole ennustettavissa. Lisäksi näiden toimijoiden toiminta on yhteydessä kaikkiin muihin toimijoihin niin, että heidän toiminnan kontekstinsa muuttuu toisen toimijan toiminnan pohjalta. Monimutkaista? Kyllä. Katsantokantoja avartavaa? Ehdottomasti. Kun asiaa todella pysähtyy ajattelemaan, niin väistämättä tulee miettineeksi, miten terveydenhuollon organisaatiota voi edes johtaa niin, että se muun muassa täyttää lainsäädännössä esitetyn vaatimukseen hoidon laadusta ja turvallisuudesta? Apuun tekisi vähintään mieli kutsua Hercule Poirot omien pienten harmaiden aivosolujensa kanssa.

Yhtälailla kuin monimutkaisen adaptiivisen järjestämän käsite, myös teoria potilasturvallisuuden jakamisesta Safety I:een ja Safety II:een, muuttaa tapaa ajatella potilasturvallisuudesta perustavanlaatuisesti. Safety I:ssä turvallisuus nähdään vaaratapahtumien mahdollisimman vähäisenä määränä. Ihmiset nähdään virheille alttiina yksilöinä ja turvallisuutta pyritään parantamaan esimerkiksi oppimalla virheistä ja panostamalla prosessien standardointiin. Käytännön esimerkkinä tästä toimivat vaaratapahtumailmoitus-järjestelmät ja niiden pohjalta tehty toiminnan kehittäminen. Johtamisen näkökulmasta tämä tarkoittaa sitä, että asioihin reagoidaan vasta niiden tapahduttua ja toimintaa tehdään turvallisemmaksi rakentamalla suojauksia tai poistamalla vaaratapahtumien syitä. Turvallisuus kaksi painottaa puolestaan yksilöiden kykyä mukautua ja hallita monimutkaisia tilanteita. Ihmiset nähdään resurssina, joka mahdollistaa organisaation joustavuuden ja resilienssin. Oleellista on keskittyä siihen, miten kaikesta huolimatta, ihmiset toimivat pääasiassa oikein. Safety II pyrkii parantamaan turvallisuutta selvittämällä sitä, mitkä asiat ovat menneet hyvin ja levittämällä hyviä käytäntöjä. Käytännön esimerkkinä tästä on Learning from Excellence ja resilienssin käsite. Johtamisen näkökulmasta Safety II tarkoittaa päivittäisen työn fasilitointia, tapahtumien ja kehityksen ennakointia ja kykyä säilyttää organisaation adaptiivisuus, jotta väistämättömiin yllätyksiin voidaan vastata tehokkaasti. Johtajan tehtävänä on siis varmistaa, että mahdollisimman moni asia menee oikein. Ollakseen turvallinen, organisaation tulee hyödyntää toiminnassaan sekä Safety I:tä että II:ta.

Eikä tässä vielä kaikki. Hyvä johtaminen ja johdon potilasturvallisuuteen sitoutuminen ovat välttämättömiä ehtoja turvallisen organisaation luomiseksi. Potilasturvallinen organisaatio syntyy vain hyvän potilasturvallisuuskulttuurin ansiosta. Hyvä potilasturvallisuuskulttuuri kehittyy kuitenkin vain, jos potilasturvallisuutta osataan johtaa. Johtaminen puolestaan vaatii tietoa sekä turvallisuudesta että johtamisesta, jotka molemmat ovat laajoja ja mielenkiintoisia tieteenaloja. Menetelmänä adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen yhdistelee erilaisia tutkittuun tietoon ja parhaaseen mahdolliseen näyttöön perustuvia johtamistapoja sekä potilasturvallisuutta lisääviä toimintamalleja, tiedostaen samalla epävarmuustekijöiden mahdollisuuden. Epävarmuustekijöiden huomiointi, toiminnan ketterä muuttaminen tarpeen niin vaatiessa ja jatkuva oppiminen ovat menetelmän ydin.  Kättä pidempää johtamiseen saa sisäistämällä adaptiivisen potilasturvallisuuden johtamisen periaatteet, joita on viisi. 1. Edistetään yhteisen turvallisuustahtotilan muodostumista. 2. Edistetään toimijoiden välistä vuorovaikutusta. 3. Edistetään toimijoiden kykyä tilannekohtaiseen itseorganisoitumiseen. 4. Rajataan toimintaa. 5. Ohjataan organisaatiota tavoitteellisesti. Jokaiselle edellä mainitulle periaatteelle on olemassa omat, tarkemmat käytännön toimintatavat.

Väestö ikääntyy ja ihmiset elävät yhä pidempään. Sairastuvuus lisääntyy ja sen myötä terveyspalveluiden käyttö. Jos terveydenhuollon toimintaa ei saada muutettua turvallisemmaksi, lisääntyvät myös hoidosta aiheutuneet vaaratapahtumat.  Näin ollen taloudellisten haittojen lisäksi vaaratapahtumista aiheutuneet inhimilliset kärsimykset lisääntyvät. Ja tätä ei missään nimessä voida hyväksyä nykypäivän terveydenhuollossa, jossa on käytössä enemmän näyttöön perustuvaa tietoa kuin koskaan aikaisemmin. Laadukkaampaa, turvallisempaa ja vaikuttavampaa hoitoa voidaan tuottaa vain, jos johtajat ja esimiehet ovat rohkeasti avoimia uudelle tavalle hahmottaa ja ymmärtää organisaatiota, potilasturvallisuutta ja johtamista, ja hyödyntävät tarjolla olevaa tietoa systemaattisesti. Ja ihan oikea arvo, sitä on potilasturvallisuuden oltava terveydenhuollossa, ihan jokainen päivä.

Kirjoittajat

Kirsi Grym, TtK, Th, Sh, TtM-opiskelija

Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto

s-posti: kikagr(at)utu.fi

Karoliina Marjaniemi, TtK, Sh, TtM-opiskelija

Hoitotieteen laitos, Turun yliopisto                                                                                        s-posti: mikasu(at)utu.fi

Lähteet

Braithwaite J, Churruca, K, Ellis L.A, Long J, Clay-Williams R, Damen N, Herkes J, Pomare C, & Ludlow K. 2017. Complexity Science in Healthcare – Aspirations, Approaches, Applications and Accomplishments: A White Paper. Australian Institute of Health Innovation, Macquarie University, Sydney, Australia. http://aihi.mq.edu.au/resource/complexity-science-healthcare-white-paper /21.2.19.

Hollnagel E, Wears R.L, & Braithwaite J. 2015. From Safety-I to Safety-II: A White Paper. The Resilient Health Care Net. University of Southern Denmark, University of Florida, USA, and Macquarie University, Australia. https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf /21.2.19.

Järvelin J, Haavisto E & Kaila M. 2010. Potilasturvallisuuden kustannukset. Suomen Lääkärilehti 65 (12): 1123–1127.

Pietikäinen E, Heikkilä J & Reiman T. (toim.) 2012. Adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen. VTT Technology 58, Espoo. https://www.vtt.fi/inf/pdf/technology/2012/T58.pdf  /21.2.19.

Terveydenhuoltolaki 2010/1326. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 / 21.2.19.

Haittatapahtumien mallintaminen Emmentalilla – reikäjuustomalli terveydenhuollossa

Mediassa on uutisoitu paljon julkisissa ja yksityisissä terveydenhuollon toimipisteissä tapahtuneista haittatapahtumista. Hoidon ja avun sijaan, potilaat ovat kärsineet, vahingoittuneet tai jopa kuolleet hoidon seurauksena. Perinteisesti haittatapahtumia tarkastelleen yksilön virheiden kautta, kuka teki väärin, miten häntä tulee rankaista ja miten yksilöiden tulisi toimintaansa kehittää. Perinteinen tapa tarkastella haittatapahtumia ei ole riittävä, sillä Haittatapahtumat eivät johdu ainoastaan yksittäisten hoitotyöntekijöiden osaamattomuudesta, huonoudesta tai kieroutuneisuudesta. Haittatapahtumien kohdalla tarkasteluun tulisi ottaa koko systeemi.

James Reasonin kehittämässä reikäjuustomallissa (Swiss Cheese Model of Accident Causation) haittatapahtumia tarkastellaan systeemin näkökulmasta. Olettamuksena reikäjuustomallissa on, että virheitä tulee tapahtumaan, sillä ihmiset ovat näille alttiita. (Reason, 2008.) Reikäjuustomallin mukaan haittatapahtumat ovat seurausta joko systeemissä piilevistä puutteista (latent conditions) ja/tai aktiivisista virheistä (active failures). Piilevät puutteet ovat pitkäikäisiä ja huomaamattomia. Näitä ovat esimerkiksi henkilökunnan koulutus, resurssien määrä, johtaminen, hoitokulttuuri, laitteet, varusteet ja ympäristö. Aktiivisia virheitä, jotka altistavat haittatapahtumille ovat esimerkiksi erehdykset, vahingot ja ohjeiden laiminlyönnit. (Reason, 2000.)

Kaikissa systeemeissä on suojausmekanismeja haittatapahtumien varalle. Nämä ovat kuvattu reikäjuustomallissa Emmental juuston viipaleina. Juustoviipaleiden reiät kuvaavat systeemissä piileviä puutteita tai aktiivisia virheitä. Ajoittain haittatapahtumat pääsevät läpi systeemin suojausmekanismeista, kun kaikki reiät ovat linjassa keskenään. Näistä koituu haittaa potilaalle, henkilökunnalle, organisaatiolle ja ympäristölle. Haittatapahtumat läpäisevät suojausmekanismit yleensä piilevien puutteiden ja aktiivisien virheiden yhdistelmän seurauksena. Tämän vuoksi myös haittatapahtumien tarkastelu ja ehkäiseminen tulee kohdistaa koko systeemiin. (Reason, 2008.)

Systeemin suojamekanismeja voidaan kehittää tukkimalla juustoviipaleiden reiät mahdollisimman tiiviisti. Ensiarvoisen tärkeää on huomioida koko henkilökunta. Ylihoitajat, lääkärit, osastonhoitajat, asiantuntijat ja hoitajat tunnistavat työssään hyvin erilaisia puutteita. Haittatapahtumien ehkäisemisen kannalta kaikkien näiden puutteiden tunnistaminen on tärkeää systeemin suojamekanismien kehittämiseksi. Ideaalimaailmassa suojausmekanismit ovat kuin Goudan viipaleita; reiättömiä ja tiiviitä jolloin haittatapahtumia ei pääse tapahtumaan. Todellisuus terveydenhuollossa muistuttaa tällä hetkellä Emmentalia. Reaalimaailmassa systeemistä ei todennäköisesti saada kokonaan haittatapahtumista vapaata Goudaa. Tämä ei tarkoita kuitenkaan sitä, että tulisi tyytyä Emmentaaliin, sillä kermajuusto pienillä huokosilla on saavutettavissa.

Kirjoittaja:

Jaakko Varpula

TtM, Tohtorikoulutettava

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos

jaheva@utu.fi

Lähteet: 

Reason, J. 2008. The Human Contribution: Unsafe Acts, Accidents, and Heroic Recoveries. Ashgate Publishing Company. Burlington: USA.

Reason, J. 2000. Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768-770.

Kuva: Reason, 2000

Minun muistini, minun tarinani

Viikolla 11 vietetään kansainvälistä Aivoviikkoa, joka tarjoaa hyvän hetken pysähtyä jälleen miettimään näiden elämää ylläpitävien elinten merkitystä. Sen lisäksi, että aivot muun muassa säätelevät muiden elinten toimintaa, niiden tehtävänä ovat myös korkeammat tiedonkäsittelytoiminnot, kuten muistaminen. Muistin voidaankin sanoa olevan älyllisen toiminnan perusta ja toimivan muistin katsotaan olevan tärkeä ehto toimivalle arjelle. (Muistiliitto 2017a.)

Muistiongelmat voivat johtua eri syistä. Kiireinen arki ja jatkuva tietotulva ovat nykypäivänä tavallisia tilapäisten muistiongelmien aiheuttajia. Tällöin tärkeää on hidastaa tahtia ja antaa aivoille aikaa levätä. (Muistiliitto 2014). Osa muistioireista vaatii kuitenkin täsmällistä hoitoa ja osa on myös hoidolla parannettavissa. Näistä esimerkkeinä mainittakoon lääkehoidolla hoidettava B₁₂-vitamiinin puutos tai usein kirurgisesti hoidettava krooninen subduraalihematooma. (Erkinjuntti & Koivu 2018.) Varsinaiseen muistisairauteen sairastuu Suomessa arviolta 14 500 henkilöä. Muistisairauksien arvioidaan myös yleistyvän väestön ikääntyessä. (THL 2019.)

Muistisairauksia on erilaisia (Muistiliitto 2017b), mutta usein muistisairaille yhteistä on se, että nykyhetkessä tapahtuneiden asioiden muistaminen on haastavampaa verrattuna aikaisemmin elämässä tapahtuneisiin asioihin (McKinney 2017). Miten hoitotyössä sitten voidaan huomioida muistisairaiden elämänhistoria ja edelleen yksilöllisyys sekä yksilökeskeinen hoito? Yksi menetelmä tähän on tarinankerronta (McKeown et al. 2010).

Tarinankerronnassa yksilölle mahdollistetaan hänen elämänkokemustensa ja elämänhistoriansa kertominen (McKinney 2017). Apuna tarinankerronnassa voidaan käyttää esimerkiksi kuvia ja tarinankerrontaa voidaan toteuttaa yhdessä omaisen kanssa (McKeown et al. 2010). Tarinankerronta voidaan koota esimerkiksi kirjasen muotoon, johon voidaan liittää muun muassa piirustuksia tai valokuvia (McKinney 2017). Muistisairaalle tämä on usein nautinnollinen tapa kertoa elämästään ennen sairastumista ja se saa hänet tuntemaan ylpeyttä omasta elämänhistoriastaan (McKeown et al. 2010). Sen lisäksi tarinankerronnalla on todettu olevan positiivinen vaikutus sairastuneen mielialaan, elämänlaatuun sekä omaa elämänhistoriaa koskevaan muistamiseen (Elfrink et al. 2018).

Tarinankerronnasta ei hyödy kuitenkaan vain muistisairas, vaan myös omaiset (Elfrink et al. 2018) ja häntä hoitava henkilökunta (McKeown et al. 2010). Menetelmän on todettu parantavan muistisairaan ja hänen omaisensa välistä suhdetta (Elfrink et al. 2018). Hoitohenkilökunnalle tarinankerronta puolestaan mahdollistaa syvemmän tutustumisen muistisairaaseen yksilönä sen sijaan, että hänet nähtäisiin persoonattomana potilaana tai asiakkaana. Hoitohenkilökunnan voi niin ikään olla helpompi ymmärtää muistisairasta ja hänen toimintaansa. Myös omaiset arvostavat sitä, että muistisairasta hoitava henkilökunta tuntee heidän omaisensa paremmin. (McKeown et al. 2010.)

Tarinankerronnassa on myös haasteita sen sensitiivisen luonteen takia ja tästä syystä sitä tulisi toteuttaa harkiten (McKeown et al. 2010). Oikein käytettynä menetelmä tarjoaa kuitenkin mielenkiintoisen tavan parantaa yksilökeskeistä hoitoa ja tukea muistisairaan arvokkuutta tukevaa hoitotyötä.

Kirjoittajan tiedot:

Sunna Rannikko

th/sh, TtM, tohtorikoulutettava

Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos

Sähköposti: seeran(at)utu.fi

Lähteet:

Elfrink TR, Westerhof GJ, Zuidema SU & Kunz M. 2018. Life story books for people with dementia: a systematic review. International Psychogeriatrics 30(12), 1797-1811.

Erkinjuntti T & Koivu M. 2018. Parannettavissa olevia muistioireen ja -sairauden syitä. Lääkärin käsikirja. Saatavissa https://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=muisti [viitattu 6.3.2019].

McKeown J, Clarke A, Ingleton C, Ryan T & Repper J.2010. The use of life story work with people with dementia to enhance person-centred care. International Journal of Older People Nursing 5(2), 148-158.

McKinney A. 2017. The value of life story work for staff, people with dementia and family members. Nursing Older People 29(5), 25-29.

Muistiliitto. 2017a. Aivot ja muisti. Saatavissa https://www.muistiliitto.fi/fi/aivot-ja-muisti [viitattu 6.3.2019].

Muistiliitto. 2017b. Muistisairaudet. Saatavissa https://www.muistiliitto.fi/fi/muistisairaudet/muistihairiot-ja-sairaudet/muistisairaudet [viitattu 10.3.2019].

Muistiliitto. 2014. Muistiopas. Saatavissa https://www.muistiliitto.fi/application/files/2015/1263/5293/Muistiopas_2017.pdf [viitattu 10.3.2019].

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). 2019. Muistisairauksien yleisyys. Saatavissa https://thl.fi/fi/web/kansantaudit/muistisairaudet/muistisairauksien-yleisyys [viitattu 6.3.2019].

Kuva: Pixabay/DGlodowska

Hoitajamitoitus ja hoitotyön kirjaaminen

Viime viikkojen uutisoinnissa on toistunut käsite hoitajamitoitus. Vanhustenhoidon yhteydessä esille nostettu suhdeluku 0,5 tai 0,7, johon varmasti jokainen uutisia seuraava on törmännyt. Tämän suhdeluvun taustalla on ymmärrys asiakkaiden hoidon vaativuudesta ja sen toteuttamista edellyttävistä hoitotyön resursseista. Vaikka vanhustenhoito on noussut uutisissa esille, on kysymys hoitotyön riittävistä resursseista vastaava monessa muussakin hoitotyön toimintaympäristössä. Viime viikolla TtM Satu Rauta väitteli aiheenaan hoitajamitoituksen kuvaaminen potilaiden hoitotyön tarpeisiin perustuvalla mittarilla leikkaussaliympäristössä. Yksi mielenkiintoinen tulos Raudan väitöskirjassa oli, että hoitoisuus ja anestesialääkäreiden käyttämä potilaiden sairausluokitus poikkeavat jonkin verran toisistaan ja ennustivat eri asioita (1). Tämä kuvastaa hyvin sitä, miksi moniammatillisessa työskentelyssä tarvitaan kaikkien osaamista ja tietoa.

Useissa maissa hoitajamitoitus-suositus perustuu hoitotyön tarpeiden ja interventioiden yhdistelmään, jota kuvaamaan käytetään hoitotyön vähimmäistietoa (Nursing Minimum Data Set) jonka tieto saadaan potilasasiakirjamerkinnöistä suoraan. Belgiassa tämä järjestelmä on ollut käytössä jo vuosikymmeniä ja muodostanut suuren määrän data-aineistoa, jota on syötetty järjestelmällisesti hoitotyöstä potilastietojärjestelmiin. Kerran vuodessa tiedot otetaan ulos ja katsotaan, hoitotyön tarveluokituksia ja kuinka paljon hoitotyön toimenpiteitä (interventioita) potilaiden hoito on tietyssä yksikössä vaatinut. Tämän perusteella voidaan tehdä suosituksia riittävästä hoitajien määrästä (2). Potilaiden hoitoisuutta ei siis tarvitse arvioida erikseen, vaan se määrittyy järjestelmään syötettyjen tietojen perusteella.

Ongelmatonta tämä ei ole. Erityisesti järjestelmissä on todettu potilaan psyykkistä hyvinvointia tukevien hoitotyön kuvauksien puutteita (esim. Turtiainen et al. 2000). Lisäksi, jotta tämä toimii, meidän hoitajien tulisi pystyä käsitteellistämään oma työmme ja hoitotyön prosessi, eli potilaan hoitotyön tarve, hoitotyön toimet (tai interventiot) ja hoitotyön tulokset yhtenäisellä ja systemaattisella tasolla.

Apuna voivat tulevaisuudessa olla oppivat tietojärjestelmät, jotka osaavat vapaasta tekstistä tunnistaa hoitotyön toimintoja ja järjestää niitä luokitusten mukaisesti (4). Tai voisiko tulevaisuudessa hoitajalla osastolla olla mukanaan mikrofoninappi, joka tunnistaisi toiminnot niitä tehdessä? Esimerkiksi kun hoitaja mittaisi verenpaineen ja kertoisi sekä toimenpiteen, että tulokset potilaalle, muodostuisi tästä puheentunnistuksen kautta suoraan merkintä potilastietojärjestelmään. (Tässä vapaa innovaatio varastettavaksi!)

Vaikka vielä ei olla näin pitkällä, uskallan väittää, että meidän kannattaa yrittää: ottaa oma kieli, potilastietojärjestelmät ja hoitotyön prosessin kuvaaminen haltuun. Mitä enemmän saamme tietoa sekä reaaliaikaisesti että takautuvasti hoitotyöstä, sitä paremmin pystymme suunnittelemaan hoitoa, arvioimaan tarvittavia resursseja ja ennen kaikkea saamme tietoa siitä mikä hoitotyössä auttaa potilaita ja pystymme siten kehittämään hoitotyötä ja tuloksia. 

Kirjoittaja

Maria Ameel

sh, vtm, Tohtorikoulutettava

Turun yliopisto, 

Hoitotieteen laitos

makaam@utu.fi

Lähteet: 

1) Rauta, S. , Salanterä, S. , Vahlberg, T. and Junttila, K. (2017), Testing an Instrument for Assessing Nursing Intensity in Perioperative Settings. Int J Nurs Terminol Knowledge, 28, 233-240. doi:10.1111/2047-3095.12117

2) Van den Heede, K., Sermeus, W., Diya, L.,  Clarke, S., Lesaffre, E., Vleugels, A.,  Aiken, L. (2009) Nurse staffing and patient outcomes in Belgian acute hospitals: Cross-sectional analysis of administrative data, International Journal of Nursing Studies, 46 (7) 928-939, https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2008.05.007.

3) Turtiainen, A. , Kinnunen, J. , Sermeus, W. and Nyberg, T. (2000), The cross‐cultural adaptation of the Belgium Nursing Minimum Data Set to Finnish nursing. Journal of Nursing Management, 8, 281-290.

4) Moen, H., Hakala, K.,  Peltonen, L-M.,   Suhonen, H.,  Loukasmäki, P., Salakoski, T.,  Ginter, F., Salanterä, S.(2018) Evaluation of a Prototype System that Automatically Assigns Subject Headings to Nursing Narratives Using Recurrent Neural Network. Proceedings of the 9th International Workshop on Health Text Mining and Information Analysis (LOUHI 2018), pages 94–100