Haittatapahtumien mallintaminen Emmentalilla – reikäjuustomalli terveydenhuollossa

Mediassa on uutisoitu paljon julkisissa ja yksityisissä terveydenhuollon toimipisteissä tapahtuneista haittatapahtumista. Hoidon ja avun sijaan, potilaat ovat kärsineet, vahingoittuneet tai jopa kuolleet hoidon seurauksena. Perinteisesti haittatapahtumia tarkastelleen yksilön virheiden kautta, kuka teki väärin, miten häntä tulee rankaista ja miten yksilöiden tulisi toimintaansa kehittää. Perinteinen tapa tarkastella haittatapahtumia ei ole riittävä, sillä Haittatapahtumat eivät johdu ainoastaan yksittäisten hoitotyöntekijöiden osaamattomuudesta, huonoudesta tai kieroutuneisuudesta. Haittatapahtumien kohdalla tarkasteluun tulisi ottaa koko systeemi.

James Reasonin kehittämässä reikäjuustomallissa (Swiss Cheese Model of Accident Causation) haittatapahtumia tarkastellaan systeemin näkökulmasta. Olettamuksena reikäjuustomallissa on, että virheitä tulee tapahtumaan, sillä ihmiset ovat näille alttiita. (Reason, 2008.) Reikäjuustomallin mukaan haittatapahtumat ovat seurausta joko systeemissä piilevistä puutteista (latent conditions) ja/tai aktiivisista virheistä (active failures). Piilevät puutteet ovat pitkäikäisiä ja huomaamattomia. Näitä ovat esimerkiksi henkilökunnan koulutus, resurssien määrä, johtaminen, hoitokulttuuri, laitteet, varusteet ja ympäristö. Aktiivisia virheitä, jotka altistavat haittatapahtumille ovat esimerkiksi erehdykset, vahingot ja ohjeiden laiminlyönnit. (Reason, 2000.)

Kaikissa systeemeissä on suojausmekanismeja haittatapahtumien varalle. Nämä ovat kuvattu reikäjuustomallissa Emmental juuston viipaleina. Juustoviipaleiden reiät kuvaavat systeemissä piileviä puutteita tai aktiivisia virheitä. Ajoittain haittatapahtumat pääsevät läpi systeemin suojausmekanismeista, kun kaikki reiät ovat linjassa keskenään. Näistä koituu haittaa potilaalle, henkilökunnalle, organisaatiolle ja ympäristölle. Haittatapahtumat läpäisevät suojausmekanismit yleensä piilevien puutteiden ja aktiivisien virheiden yhdistelmän seurauksena. Tämän vuoksi myös haittatapahtumien tarkastelu ja ehkäiseminen tulee kohdistaa koko systeemiin. (Reason, 2008.)

Systeemin suojamekanismeja voidaan kehittää tukkimalla juustoviipaleiden reiät mahdollisimman tiiviisti. Ensiarvoisen tärkeää on huomioida koko henkilökunta. Ylihoitajat, lääkärit, osastonhoitajat, asiantuntijat ja hoitajat tunnistavat työssään hyvin erilaisia puutteita. Haittatapahtumien ehkäisemisen kannalta kaikkien näiden puutteiden tunnistaminen on tärkeää systeemin suojamekanismien kehittämiseksi. Ideaalimaailmassa suojausmekanismit ovat kuin Goudan viipaleita; reiättömiä ja tiiviitä jolloin haittatapahtumia ei pääse tapahtumaan. Todellisuus terveydenhuollossa muistuttaa tällä hetkellä Emmentalia. Reaalimaailmassa systeemistä ei todennäköisesti saada kokonaan haittatapahtumista vapaata Goudaa. Tämä ei tarkoita kuitenkaan sitä, että tulisi tyytyä Emmentaaliin, sillä kermajuusto pienillä huokosilla on saavutettavissa.

Kirjoittaja:

Jaakko Varpula

TtM, Tohtorikoulutettava

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos

jaheva@utu.fi

Lähteet: 

Reason, J. 2008. The Human Contribution: Unsafe Acts, Accidents, and Heroic Recoveries. Ashgate Publishing Company. Burlington: USA.

Reason, J. 2000. Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768-770.

Kuva: Reason, 2000