Potilaiden näkökulma kivun numeeriseen arviointiin

Numeerinen kipumittari on varmasti tuttu kaikille hoitotyötä tekeville ja kipua hoitaville ammattilaisille. Se on myös maailmanlaajuisesti eniten käytetty menetelmä akuutin kivun voimakkuuden arvioinnissa ja kivunhoidon suunnittelun pohjana. Aiemmin ei kuitenkaan ole tutkittu sitä, miten potilaat päätyvät tiettyyn numeeriseen arvoon arvioidessaan kipuaan ja mitkä tekijät tähän prosessiin vaikuttavat. Tätä prosessia on nyt tutkittu tuoreessa tänä vuonna ilmestyneessä tutkimuksessa (Van Dijk ym. 2016).  Aiemmin on jo tiedetty, että kivun kokeminen on hyvin yksilöllistä, eikä numeerinen kipumittarikaan ole kivun voimakkuuden arviointimenetelmänä välttämättä täysin luotettava, koska numeerinen arvo tarkoittaa eri asiaa jokaiselle potilaalle ja vielä eri asiaa hoitaville ammattilaisille. Osa potilaista on aiemmassa tutkimuksessa (Van Dijk ym. 2012) arvioinut kipunsa olevan arvoilla 4-6 siedettävää, eivätkä he ole kokeneet tarvitsevansa vahvoja kipulääkkeitä. Kun taas osa potilaista on ilmoittanut samojen arvojen (4-6) olevan sietämätöntä kipua ja tarvitsevansa ylimääräistä lääkitystä. Tämä tekee hyvin hankalaksi yhtenäisten, numeerisiin arvoihin perustuvien kivunhoito-ohjeistusten laatimiseen, mikä kuitenkin usein on yleinen käytäntö akuutin kivun hoidossa.

Nyt siis tässä tuoreessa tutkimuksessa on saatu mielenkiintoisia tuloksia siitä, mitkä tekijät vaikuttavat siihen, mihin numeeriseen arvoon potilaat kivun voimakkuutta arvioidessaan päätyvät. Ensinnäkin potilaat kokivat vaikeana numeerisen arvon määrittämisen, koska he kokivat oman kipukokemuksensa olevan niin ainutlaatuinen, että sitä on vaikea kuvata numeerisesti. He kokivat, että on hankalaa kertoa toiselle kuinka voimakasta heidän kokemansa kipu on. Heidän oli vaikea suhteuttaa kipunsa ”pahimpaan mahdolliseen kipuun”, koska he ajattelivat, etteivät he ole sellaista kipua ikinä tunteneet. Lisäksi potilaat kokivat, etteivät he ”rohkene” käyttää sellaisia arvoja kuin 9 tai 10, koska ne ovat niin korkeita, ettei sellaista kipua voi edes kuvitella.

Henkilökohtaisten tekijöiden havaittiin olevan yksi numeerisen arvon määrittämiseen vaikuttava tekijä. Potilaat käyttivät aiempia kipukokemuksiaan vertailukohtana pohtiessaan sopivaa numeroarvoa kivulleen. Tällöin ne, joilla oli aiempia voimakkaita kipukokemuksia, arvioivat nykyisen kivun helpommin lievemmäksi kuin ne, joilla ei ollut aiempia kipukokemuksia. Toisaalta osa sellaisista potilaista, joilla oli aiempia voimakkaita kipukokemuksia, esimerkiksi kroonista kipua, kokivat, että he eivät siedä enää yhtään lisää kipua. Niinpä he arvioivat helpommin nykyisen kivun hyvinkin voimakkaaksi. Henkilökohtaisiin tekijöihin liittyi myös se, että potilaat olivat ankaria itseään kohtaan ja kokivat, ettei kipua saa valittaa. He myös kokivat, että kipu kuuluu asiaan leikkauksen jälkeen ja koska se on ohimenevää, ylimääräisiä kipulääkkeitä ei kannata ottaa. Lisäksi he kokivat ylpeyttä siitä, että heillä on korkea kipukynnys ja he pystyvät sietämään paljon kipua.

Lisäksi numeerisen arvon määrittämiseen havaittiin vaikuttavan se, että potilaat arvioivat mielessään numeerisen arvon ilmoittamiseen liittyvät odotettavissa olevat seuraukset, sekä toivotut että ei-toivotut seuraukset sekä hoitohenkilökunnan mahdollisen arvostelun tai tuomitsemisen. Potilaat ajattelivat, että hoitaja saattaa tuomita heidät heidän ilmoittamansa arvon perusteella. Lisäksi potilaat pohtivat, mitä kivunhoitomenetelmää tai kipulääkettä käytetään, jos ilmoittaa jonkin tietyn arvon. Osa potilaista halusi täyttää hoitohenkilökunnan odotukset ja pohti, mikä olisi sosiaalisesti hyväksyttävä vastaus. Havaittiin, että potilas ensin pohtii mielessään, mikä numeerinen arvo kuvaa hänen kipuaan ja tämän jälkeen hän pohtii siitä koituvia seuraamuksia ja mukauttaa sitten vastauksensa näiden pohdintojen perusteella.

Potilaat siis saattoivat ilmoittaa joko matalampia tai korkeampia numeerisia arvoja, koska ennakoivat henkilökunnan reaktioita. Osa potilaista pelkäsi olevansa vaivaksi, jos he ilmoittavat liian korkean arvon, erityisesti jos he näkivät, että hoitajilla on kiire. Osa myös pelkäsi, että hoitajat ajattelevat heidän liioittelevan kipuaan. Potilailla oli ristiriitaisia ajatuksia kipulääkkeistä. Osa ajatteli, että kipulääkkeet ovat haitallisia. He toivoivat saavansa lääkettä vain, jos se on aivan välttämätöntä. Sen sijaan osa potilaista koki, että heidän kipuaan ei oteta tosissaan. He havaitsivat, että tietyllä numeerisella arvolla sai lääkettä ja toisella ei, joten jos he kokivat tarvitsevansa kipulääkettä, he saattoivat ilmoittaa korkeamman arvoin kuin mitä ajattelivat kivun oikeasti olevan.

Tämä tutkimus on tehty Hollannissa ja vain pienellä ryhmällä potilaita, joten tuloksia ei voida suoraan siirtää suomalaiseen hoitoympäristöön. Etenkin kun tiedetään, että myös kulttuuri vaikuttaa kivun kokemiseen ja sen ilmaisemiseen. Kuitenkin voidaan todeta, että jotta optimaalinen kivunlievitys voidaan saavuttaa, tulee potilaan ja hoitohenkilökunnan välinen kommunikaatio olla toimivaa ja potilaan kivun voimakkuus tulee ymmärtää oikealla tavalla. Tähän ei varmastikaan päästä pelkällä kivun numeerisella arvioinnilla vaan kipua tulee arvioida kokonaisvaltaisemmin. Potilailla on myös oikeus siihen, että heitä kuunnellaan tuomitsematta ja heidän kipunsa otettaan tosissaan.

Kirjoittajan tiedot:

Kristiina Heikkilä
Sh, TtM, tohtorikoulutettava
Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos
kemheik@utu.fi

 

Lähteet

Van Dijk JFM, Van Wijck AJM, Kappen TH, Peelen LM, Kalkman CJ, Schuurmans MJ. 2012 Postoperative pain assessment based on numeric ratings is not the same for patients and professionals: a cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies 49(1),65–71.

 Van Dijk JFM, Vervoort SCJM, Van Wijck AJM, Kalkman CJ, Schuurmans MJ. 2016. Postoperative patients’ perspectives on rating pain: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies 53,260.

 

 

Ei vain ne tulokset

Kun tutkimuksista julkaistaan tietoa, keskitytään useimmiten tuloksiin. Sehän se yleisöä yleensä kiinnostaa ja tärkeää tietysti onkin. Tutkijayleisöä joskus menetelmätkin kiinnostavat, ja on syytäkin kiinnostaa, koska vain sellaisia tuloksia voidaan saada, millaisia kyseiset menetelmät mahdollistavat (ja silloinkin riippuen siitä, miten niitä menetelmiä on käytetty ja tulkittu).

Hyvin harvoin kuitenkaan näkee julkaisua tai kuulee esitystä, jossa keskityttäisiin itse tutkimusprosessiin eli siihen, mitä erilaisia vaiheita siinä on ollut ja miten niitä mainittuja menetelmiä on käytetty ja miten se on vaikuttanut tutkijaan. Varsinkin kvalitatiivisessa tutkimuksessa tästä olisi tärkeä kuulla, sillä siinä tutkija on se instrumentti, joka analyysin suorittaa. Ja toisin kuin kvantitatiivisessa tutkimuksessa, tämän instrumentin muuttuminen tutkimusprosessin aikana on suotavaa – tai jopa välttämätöntä laadukkaan lopputuloksen saamiseksi.

Yksi hienoimmista lukemistani artikkeleista kertoo hyvin tarkkaan aineistonkeruuprosessista, joka teki tutkijoiden lähtöoletuksia näkyväksi ja myös muutti niitä. Davisin, Watsonin ja Cunningham-Burleyn artikkeli (2000) kertoo etnografisen tutkimusprosessin kenttätyöstä, jonka oli suunniteltu kestävän 6-8 viikkoa, mutta joka kestikin viisi kuukautta. Artikkeli kuvaa oivallisesti sitä, miten virheiden tunnistamisella ja tunnustamisella voidaan saada aikaan todella laadukasta tutkimusta.

Olen viime aikoina miettinyt omaa tutkimusprosessiani ja sen merkitystä lopputulosten kannalta. Prosessi on muuttanut monta asiaa minussa. Moni virheellinen tai vähintäänkin rajoittunut ajatukseni on muuttunut lukemisen, tutkimuseettisten valintojen, aineistonkeruuprosessin, analyysin tekemisen ja lasten kohtaamisen kautta.

Kerron näistä pohdinnoistani kaikille avoimella ja ilmaisella Turun yliopiston hoitotieteen laitoksen Studia Generalia -yleisöluennolla 12.10.2016 otsikolla Lapsinäkökulman etsiminen muuttaa tutkijaa. Jos tämä ja muut päivän luennot kiinnostavat, ilmoittaudu mukaan 3.10. mennessä. Saliin mahtuu 160 ensimmäiseksi ilmoittautunutta. Tästä linkistä näkyy päivän ohjelma, paikka sekä aikataulu, ja tästä pääsee ilmoittautumaan.

Johanna Olli

Sairaanhoitaja, TtM, tohtorikoulutettava 

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos 

Puheenjohtaja, Lastenneurologian hoitajat ry s-posti:pj.lane.ry(at)gmail.com  

Twitter (suomeksi)  
Twitter (englanniksi) 
Oma blogi lapsista, lastenneurologisesta hoitotyöstä ja sen tutkimisesta.  
LinkedIn
ResearchGate   

Lähde:

Davis, J., Watson, N. & Cunningham-Burley, S. 2000. Learning the Lives of disabled Children. Developing a Reflexive Approach. In P. Christensen & A. James: Research with Children. Perspectives and Practices, 201-224. Routledge Falmer. London / New York.

Avainsanat: tutkimus, tutkimusprosessi, tutkija, kvalitatiivinen tutkimus, hoitotiede, vammaistutkimus, lapsuudentutkimus, lapsinäkökulma

Voiko johtaa ilman substanssiosaamista?

”Miten sinusta tuli esimies?”, kysyttiin minulta viime viikolla. Vastasin, että olihan se jo pidempään minua kiinnostanut ja olen siihen tietoisesti pyrkinyt. Tarkemmin mietin asiaa kotona. Aloitin hoitoapulaisena kehitysvammahuollossa, opiskelin lähihoitajaksi ja vuosien kuluttua sairaanhoitajaksi. Tällä hetkellä olen jatko-opiskelija ja teen väitöskirjaa aiheesta ”Henkilöstövoimavarojen päivittäinen resursointi”.  Hoitotyötä tehdessäni ajattelin, että osastonhoitajan tehtävänä terveydenhuollossa on suunnitella työvuoroja, vuosilomia ja järjestää sijaispuutoksiin työvoimaa. Tuo mielikuva ei vielä herättänyt minussa halua vaihtaa hoitotyötä esimiestyöhön.

Jokin muuttui suorittaessani avoimessa yliopistossa työ- ja organisaatiopsykologian aineopinnot. Huomasin pohtivani työyhteisön dynamiikkaa eri näkökulmasta kuin ennen ja esimiehen roolia työyhteisössä. Haastavia tilanteita työyhteisössä on koko ajan, positiivisessa ja negatiivisessa merkityksessä. Haasteet voi hiljentää, niitä voi kasvattaa tai niitä voi aidosti työstää. Vaikka osa ratkaisuista tulee varmasti selkärangasta, organisaation yhteiset toimintatavat ja niissä systemaattisesti pysyminen ovat työntekijänkin näkökulmasta tärkeitä. Tämänkaltaiseen johtamiskokonaisuuteen ja sen kehittämiseen halusin päästä mukaan.

Esimieskokemukseni on karttunut, olen saanut tehdä töitäni laajalla tehtävänkuvalla toimiessani varahenkilöstön esimiehenä. Ymmärrykseni eri toimijoiden merkityksestä kokonaisuudelle on kasvanut. Vuoden 2017 alussa, siirryn uuden haasteen pariin.  Osana T3-sairaalan (VSSHP) henkilöstösuunnittelua toteutetaan myös hoitotyön esimiesten työkierto. Työkierron hoitohenkilökunnan puolella tiedetään lisäävän mm. osaamista, työtyytyväisyyttä ja sitä kautta sitoutuneisuutta organisaatioon (Chen ym. 2013). Työkierron tavoitteellisuudellakin on merkitystä, halu oppia uutta, korkea motivaatio ja oikein asetetut tavoitteet henkilö-, yhteisö- ja organisaatiotasoilla tukevat työkierron menestyksellisyyttä (Partanen 2014). Eiköhän tämä päde esimiestenkin kohdalla.

Mutta entäpä se substanssiosaaminen, jota yksikössä tai erikoisalalla työskennelleellä kiistatta olisi. Voiko johtamisessa onnistua, jos ei tunne erikoisalaa. Aiemmin osastonhoitajaksi yleensä ylettiin omasta yksiköstä, ehkä jopa ajauduttiin. Nykyisin esimiestyö on useamman tavoite ja sitä varten kouluttaudutaan. Substanssiosaamisesta on varmasti hyötyä, mutta toiminnan kehittämisessä ”Think outside the box” -ajattelu saattaa olla ulkopuoliselle helpompaa. Suuren organisaation yksiköiden toiminnassa pitäisi olla paljon yhteneväisyyksiä sekä työn suorittamisen, että johtamisen tasolla. Laajemmin substanssiosaamista on suomessa mietitty paljon, voiko hoitotyön esimies johtaa lääkäreitä tai kenelle nykyisten alue­hal­lin­to­vi­ras­tojen sosiaali- ja terveydenhuollon valvontatehtävät kuuluvat tulevaisuudessa.

Nykyisestä työnkuvastani johtuen olen omassa organisaatiossani saanut olla aitiopaikalla; tarkastelen muiden yksikköjen toimintaa ulkopuolisena toiminnan, henkilöstöresurssien käytön, johtamisen ja päätöksenteon näkökulmasta. Johtamisen käsite on saanut aivan uuden merkityksen ja sen sisältö, minun mielestäni, on aika usein johtajansa näköinen. Osa pääsee työyksikön luonteen vuoksi ehkä helpommalla, osalle päivittäinen johtaminen on suuri haaste, esimerkiksi toiminnan haavoittuvuuden vuoksi. Mutta, kuten kaikessa työssä: vastuut ja velvollisuudet esimiehenä kannattaa ottaa tehtäväkseen jo ensimmäisestä päivästä lähtien. Työkierto tarjoaa myös esimiehelle tilaisuuden kehittyä ja oppia uutta.  Mutta mitä mieltä olette, voiko ilman substanssiosaamista johtaa onnistuneesti?

Tuominen Outi, Sh, TtM, Tohtoriopiskelija

Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos 

ouantu@utu.fi 

The latest Tweets from Outi Tuominen

Lähteet:

Chen ym. Job rotation and internal marketing for increased job satisfaction and organizational commitment in hospital nursing staff. Journal of Nursing Management, 2015; 23(3): 297-306.

Partanen A. 2014. Nurse Managers' Experiences of the Goal-Oriented Job Rotation. Opinnäytetyö YAMK. Jyväskylän ammattikorkeakoulu

Lasten liikunnan puolesta uuden OPSin voimin

Koulut alkoivat jälleen kesälomien jälkeen, mutta uusin tuulin, sillä perusopetuksen opetussuunnitelman perusteiden (2014) mukaiset paikalliset opetussuunnitelmat otettiin käyttöön vuosiluokkien 1–6 osalta 1.8.2016^(*. Uusi OPS toi uudistuksia kouluihin monessakin suhteessa muun muassa lisäämällä oppilaiden osallisuutta ja valinnanmahdollisuuksia, sekä korostamalla työelämätaitojen oppimista ja teknologian hyödyntämistä. Myös liikuntaan saatiin kaivattuja uudistuksia, eikä pelkästään liikunnantunteihin, jonka opetuksen määrää jonkin verran lisättiinkin, vaan liikunnan merkitystä korostetaan koulun kaikessa toiminnassa. Lasten liikkumattomuus on vihdoin siis otettu vakavasti ja toimiin lasten liikunnan edistämiseksi on ryhdytty myös siellä missä se onkin luontaisinta, kouluissa!

Pienen hakutoiminnon avulla selvisi, että OPSin perusteissa liikuntaan viittaavia sanoja vilahtelee tekstissä peräti 260 kertaa! Tämä tarkoittaa sitä, että liikunnan opetuksen lisäksi liikuntaa integroidaan muuhunkin oppimiseen ja koulun toimintaan.  Uudessa OPSissa tavoitellaan oppilaiden laaja-alaista osaamista, jossa liikunta korostuu oppilaan itsestä huolehtimisen ja arjen taitojen oppimisessa. Muuhun opetukseen liikuntaa integroidaan aina musiikin oppimisesta liikunnan keinoin, ympäristöopin lähiympäristössä liikkumiseen.  Kaiken kaikkiaan liikuntaa korostetaan osana jokaista koulupäivää hyvinvoinnin ja turvallisen arjen oppimisen kokonaisuudessa, jolloin niin historian, kuin matematiikankin opettajan tulisi pohtia keinoja oppilaiden liikuttamiseen oppitunnillaan. Näillä toimin pyritään siten muuttamaan koko koulun toimintakulttuuria ja ilmapiiriä liikkumiseen kannustavaksi. Hiljattain julkaistun tieteellisen katsauksen valossakin, tämä on tavoittelemisen arvoista. Tutkimusten mukaan sellaiset koulut, joissa vallitsi myönteinen suhtautuminen liikuntaan ja liikunnallinen elämäntapa korostui koko koulun ja henkilökunnan toiminnassa, osoittautuivat lasten liikunnan edistämisen kannalta merkityksellisiksi.

Tutkimuksissa merkityksellistä olivat myös panostukset koulun fyysiseen ympäristöön, kuten liikuntavälineiden saatavuuteen ja liikkumisen tiloihin (kentät, salit, leikkipaikat) ja oppituntien ulkopuolella tapahtuvaan toimintaan, kuten välituntiliikuntaan ja välituntien pituuteen. Uuden OPSn perusteissa korostetaankin koulumatkaliikuntaan ja välituntiliikuntaan kannustamista. Lisäksi kouluille annetaan vapaat kädet koulupäivän rytmittämiseen, mikä mahdollistaa muun muassa välituntien järjestämisen oppilaiden hyvinvointia edistävällä tavalla. Ainakin osassa kouluista tämä on otettu hyvin käyttöön; välituntien pituutta on lisätty ja välituntiliikuntaa edistävää toimintaa suunnitellaan yhdessä koulun henkilökunnan, oppilaiden ja huoltajien kanssa. Tämä korostaa oppilaiden osallisuutta sekä koulun ja kodin yhteistyötä, mikä tutkimustenkin mukaan edistää osaltaan liikuntamotivaatiota.

Myös liikunnan opetus uudistuu. Liikuntatunneilla opetellaan ja kehitetään toki yhä fyysisiä taitoja, kuten motoriikkaa vaativia taitoja, mutta liikuntatunneilla korostuu myös sosiaaliset taidot ja psyykkinen hyvinvointi. Monipuolisten liikuntataitojen lisäksi oppilasta kannustetaan toimimaan reilun pelin periaatteella ja huolehditaan siitä, että oppilaat saavat riittävästi myönteisiä kokemuksia liikunnasta, omista taidoista ja yhteisöllisyydestä.  Näin on varmaan aina ollut, mutta nykyään pelkkien suorittamisten tuijottamista ja oppilaiden keskinäistä kilpailua pyritään vähentämään liikunnanopetuksessa. Tämä näkyy myös arvioinnissa, joka on yksilöllistä ja perustuu oppilaan toimintaan ja oppimiseen liikuntatunneilla, eikä niinkään fyysisten kunto-ominaisuuksien tasoon ja muihin oppilaisiin vertaamiseen. Arvioinnissa pyritään siten tunnistamaan oppilaiden yksilölliset vahvuudet ja kehittymistarpeet sekä tukemaan niitä. Tutkimuksetkin tukevat tätä linjausta, sillä merkityksellisiä liikuntamotivaatiota lisääviä tekijöitä ovat liikuntatuntien motivoiva ja kannustava ilmapiiri sekä oppilaiden onnistumisten kokemusten tukeminen. Keskinäisen kilpailun todettiin tutkimuksissa motivoivan vain osaa oppilaista, enimmäkseen poikia, mutta suurimmalle osalle oppilaista tämä näytti aiheuttavan vastakkaisen reaktion ja vei liikunnalta kaiken ilon.  Kilpailuasetelma todettiin erityisen haitalliseksi niiden oppilaiden kohdalla, joiden liikuntataidot eivät olleet niin hyvät. Tämä on aihe, joka nousee esiin aika ajoin lehtien kirjoituksissa ja keskustelupalstoilla. Yksi syy monen aikuisen liikkumattomuuteen löytyy juurikin koulujen liikuntatuntien ilottomista liikuntasuorituksista ja kilpailun ilmapiiristä. On siis hienoa, että liikunnan ilo ja onnistumisten tukeminen korostuu uudessa OPSissa.

Kaiken kaikkiaan OPSin perusteet antavat kouluille hyvät edellytykset suunnitella kaikkea toimintaa liikuntaan kannustavaksi ja liikunnallista elämäntapaa tukevaksi. Jos nämä implementoidaan koulun käytäntöihin onnistuneesti, on todellakin mahdollista saada pysäytettyä lasten liikkumattomuuden epidemia. 

(*Vuosiluokkien 7–9 osalta uuden opetussuunnitelman käyttöön otto tapahtuu porrastetusti vuosina 2017, 2018 ja 2019).

Kirjoittajan tiedot:
Anni Pakarinen
sairaanhoitaja, TtM, tohtorikoulutettava
Turun yliopisto, hoitotieteen laitos
anni.pakarinen@utu.fi

Kirjoitus perustuu lähteisiin:

Opetushallitus. 2014. Perusopetuksen opetussuunnitelman perusteet 2014. Opetushallitus Määräykset ja ohjeet 2014:96. 4. painos. Next Print oy, Helsinki. http://www.oph.fi/download/163777_perusopetuksen_opetussuunnitelman_perusteet_2014.pdf. Luettu 5.9.2016

Sumaira HM, Blake H & Suggs S. 2014. The school environment and adolescent physical activity and sedentary behavior: a mixed-studies systematic review.  British Journal of Health Psychology 19(1), 149–180.