Tarvitsevatko terveet parantajaa – case kouluterveydenhuolto

Kouluterveydenhuollossa ajanvarauskirjat täyttyvät lakisääteisistä terveystarkastuksista. Samanaikaisesti lapset ja nuoret kaipaisivat entistä enemmän tukea ja apua mielenterveyskysymyksiin. Perustason mielenterveyspalvelut ovat puutteellisia, lähetemäärät psykiatriseen erikoissairaanhoitoon kasvavat hurjaa vauhtia ja kolmannen sektorin palvelut ruuhkautuvat.

Kaikille tarvitsijoille ei riitä apua, esimerkiksi viime kesänä nuorisopsykiatrisen hoidon alkamista jonotti yli 90 vuorokautta pahimmillaan joka neljäs lähetteen saanut nuori (THL 2022). Sekasin-chat:iin viime vuonna tulleista reilusta 170 000 yhteydenotosta vain joka viidenteen pystyttiin vastaamaan (Mieli 2022). Tuoreen kouluterveyskyselyn mukaan 8. ja 9. luokkalaisista tytöistä lähes joka kolmas koki ahdistuneisuutta (THL 2021).

Viime aikoina yhä useammin on kyseenalaistettu resurssien käyttö terveiden koululaisten toistuvaan tarkastamiseen ja ehdotettu tilalle avun ja hoidon tarjoamista mielenterveysongelmiin. Moni on sitä mieltä, että terveet eivät tarvitse parantajaa, mutta onko todella näin?

Kuva: Pixabay

 

Ratkaisuna de-implementointi?

Toistuvista terveystarkastuksista luopumista ja niiden kohdentamista ainoastaan tarvitseville on perusteltu niiden oletetulla vähähyötyisyydellä. Oletetulla, koska asiasta ei ole kovinkaan vankkaa tutkimusnäyttöä. Vähähyötyisten hoitokäytäntöjen poistaminen, eli de-implementointi, on perusteltua ainoastaan silloin, kun hoito on ei-toivottua, vaikuttamatonta tai tehotonta (Verkerk ym. 2018).

Ei-toivotussa hoidossa terveydenhuollon rajallisia resursseja tuhlataan tarjoamalla palveluita, joita asiakas ei halua käyttää. Näissä tilanteissa tulisi kuunnella ja arvostaa asiakkaan mielipidettä. (Verkerk ym. 2018.) Terveystarkastuksia kokonaisuudessaan ei voida pitää ei-toivottuina; esimerkiksi tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa sekä lapset että vanhemmat arvioivat koululääkärin tekemän terveystarkastuksen huomattavasti useammin hyödylliseksi kuin lääkäri itse (Nikander ym. 2021). Tuoreimmassa kouluterveyskyselyssä yli 70 % koululaisista oli sitä mieltä, että terveystarkastuksessa puhuttiin hänelle tärkeistä asioista (Hietanen-Peltola ym. 2022).

Vaikuttamattomaksi hoito voidaan luokitella, jos sen on todistettu olevan todennäköisemmin haitallista kuin hyödyllistä tai kustannuksiin verraten hyödytöntä. Tällaisten palveluiden tarjoamista tulisi syystäkin välttää. (Verkerk ym. 2018.) Tutkimusnäyttö terveystarkastusten hyödyistä kuten myös hyödyttömyydestä on kuitenkin toistaiseksi puutteellista. Merkillepantavaa on kuitenkin, että Suomessa kouluterveydenhuollolla ja terveystarkastuksilla on yli satavuotiaat perinteet ja ne saattavat olla yksi selitys suomalaisten kansainvälisesti verraten hyvään terveydentilaan.

Tehottomaksi hoito puolestaan luokitellaan silloin, kun sitä tarjotaan tehottomalla tavalla tai silloin, kun palvelua ei oikeasti tarvittaisi. Tehottoman palvelun taustalla on usein ongelmat organisaatiotasolla, esimerkiksi puutteellinen yhteistyö. Näissä tilanteissa oikea ratkaisu on leanaus, eli toiminnan tehostaminen arvoa tuottamattomia vaiheita vähentämällä ja arvoa tuottavia lisäämällä. (Verkerk ym. 2018.) Mutta mikä sitten on arvoa tuottavaa toimintaa terveystarkastuksen sisällä?

 

Terveystarkastus: Terveyden edistämistä vai sairauksien etsimistä?

Yhtenä perusteluna terveystarkastusten vähähyötyisyydestä on esitetty se, ettei niissä löydetä hoitoa vaativia sairauksia kovinkaan usein. Tällöin terveystarkastuksen ja koko kouluterveydenhuollon tehtävä on käsitetty väärin. Terveystarkastuksen tehtävänä on ensisijaisesti terveyden edistäminen ja ongelmien ennaltaehkäisy, ei pelkästään sairauksien tunnistaminen.

Jos tarkastellaan aihetta meneillään olevan mielenterveyskriisin näkökulmasta, on huomattavaa, että tuoreen mielenterveysstrategian (Vorma ym. 2020) mukaan painopistettä tulisi siirtää korjaavista palveluista juurikin mielenterveyden edistämisen ja mielenterveysongelmien ennaltaehkäisyn suuntaan. Tämä on myös kustannustehokasta; näin vähennetään korjaavien palveluiden, sairauspoissaolojen ja varhaisen eläköitymisen aiheuttamia kustannuksia. Kuinka sitten mielenterveyttä edistetään ja ongelmia ennaltaehkäistään?

Mielenterveysongelmien puhkeamiseen vaikuttavat suojaavat tekijät ja riskitekijät. Suojaavat tekijät edistävät mielen hyvinvointia ja vähentävät riskiä sairastua mielenterveyden häiriöön. Riskitekijät puolestaan lisäävät sairastumisen riskiä. Suojaavia tekijöitä ovat hyvän mentalisaatiokyvyn, tunnesäätelytaitojen ja toimivien ihmissuhteiden lisäksi esimerkiksi riittävä uni, liikunta ja ravinto. Näistä erityisesti terveellisiä elämäntapoja käsitellään jokaisessa terveystarkastuksessa. Myös monet mielenterveyshäiriöiden riskitekijöistä (Jääskeläinen ym. 2021) löytyvät terveystarkastuksissa käsiteltävien asioiden listalta, esimerkiksi:

• vähäinen fyysinen aktiivisuus 
• huono tai keskinkertainen arvosana liikunnasta
• ei-toivottu raskaus
• nuoruusiän lihavuus
• vähäinen kalansyönti
• D-vitamiinin vähäinen saanti.

Näiden riskitekijöiden puheeksi otto ja yksilöllinen, motivoiva ohjaus hyödyttää siis jokaista koululaista ja voi ennaltaehkäistä mielenterveyshäiriöitä, jopa ylisukupolvisesti.

Osaan tunnetuista riskitekijöistä – esimerkiksi perintötekijöihin tai ongelmiin raskauden aikana – on kouluiässä jo myöhäistä vaikuttaa. Riskitekijät tunnistamalla ja ohjeistamalla kokonaisriskin pienentämiseen voidaan kuitenkin myös näissä tilanteissa estää tai viivästyttää sairauden puhkeamista. Erityisen keskeistä on pyrkiä vaikuttamaan laukaisevien tekijöiden esiintymiseen vakavien mielenterveyshäiriöiden yhteydessä, esimerkiksi motivoida psykoosiriskissä olevaa nuorta välttämään kannabiskokeiluja tai maniariskissä olevaa nuorta huolehtimaan riittävästä unensaannista.

 

Kouluterveydenhuollon työkalut: Psykoedukaatio ja motivoiva haastattelu

Terveystarkastusten harventaminen tai niiden korvaaminen seulontakyselyillä ei siis ole pidemmän päälle järkevä ratkaisu. Terveyden edistämisen tulokset ovat varsinkin lyhyellä aikavälillä vaikeasti mitattavissa ja todennettavissa, mutta palveluiden painottaminen siihen suuntaan on sekä kustannusten että inhimillisen kärsimyksen vähentämisen kannalta oleellista.

Mielenterveyden osalta terveyden edistämistä ja ongelmien ennaltaehkäisyä tulisikin tehostaa. Pelkkä tietojen kerääminen ei ole tuloksekasta terveyden edistämisen kannalta, vaan muutoksia tulisi tehdä siihen mitä kerätyllä tiedolla tehdään.

Mielenterveyden edistämiseen ja ongelmien ennaltaehkäisyyn on jo olemassa kouluterveydenhuollon toimintaan, osaksi terveystarkastuksia, loistavasti sopivat keinot. Riskitekijöitä tunnistettaessa keskeistä on tarjota ennaltaehkäisevää psykoedukaatiota. Tämä tarkoittaa sitä, että hoitaja tai lääkäri antaa tietoa riskitekijöistä ja keinoista pienentää riskiä. Lisäksi tavoitteena on motivoida ja voimaannuttaa oppilasta ja vanhempia toimimaan riskiä pienentävästi. Keskustelun tulee olla dialogista ja siinä voi hyödyntää motivoivan haastattelun keinoja. Kouluterveydenhuollossa on loistava mahdollisuus luoda pitkäkestoisia ja luottamuksellisia asiakassuhteita, jolloin tätä keskustelua voidaan käydä vähän kerrallaan kulloinenkin elämäntilanne huomioiden.

Kouluterveydenhoitajilla on pääsääntöisesi hyvät valmiudet käydä tällaista keskustelua (Putkuri ym. 2021a ja 2021b). Tietoa riskitekijöistä ja suojaavista tekijöistä tarvitaan kuitenkin lisää, samoin keskustelujen suunnitelmallisempaa ja tavoitteellisempaa toteuttamista. Myös lääkärin rooli on oleellinen; mikäli terveydenhoitajan esille ottamia asioita ei ollenkaan käsitellä lääkärin vastaanotolla, voi asiakkaalle helposti syntyä mielikuva niiden merkityksettömyydestä. Lisäksi tiivis työparityöskentely mahdollistaa myös työnjaon: Kun toinen käy läpi osan asioista, voi toinen jatkaa siitä saumattomasti seuraavalla käynnillä.

Suomesta voidaan tehdä mielenterveysongelmien ennaltaehkäisyn mallimaa kouluterveydenhuoltoa hyödyntämällä, ei hukata tätä mahdollisuutta.

Kirjoittajan tiedot:

Tiina Putkuri

Tohtorikoulutettava, TtM, Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos

Lehtori, Laurea-ammattikorkeakoulu

s-posti: tianpu@utu.fi

 

Lähteet:

Hietanen-Peltola, M., Jahnukainen, J., Ervasti, E. & Vaara S (2022) Terveystarkastuksen vuorovaikutus ja yksilöllisyys - Kouluterveyskysely 2021. Tutkimuksesta tiiviisti 10/2022. 

Jääskeläinen, E., Isohanni, M., Huhtaniska, S., Penttilä, M., Lieslehto, J., Timonen, M., Koponen, H. & Miettunen, J. (2021). Mielenterveyshäiriöiden riskitekijät ja taudinkulku Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortissa. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 137, 343–350. 

Mieli, Suomen mielenterveys ry. (2022). Sekasin-chatin vuosiraportti 2021. 

Nikander, K., Hermanson, E., Vahlberg, T., Kaila, M., Sannisto, T., & Kosola, S. (2021). Associations between study questionnaire-assessed need and school doctor-evaluated benefit of routine health checks: an observational study. BMC Pediatrics 21(346). 

Putkuri T, Salminen L, Axelin A & Lahti M. (2021a). Good interaction skills are nor enough – competency in mental health issues in child health clinics and school health services. Scandinavian Journal of Caring Sciences 35(3), 988–997. 

Putkuri T, Lahti M, Axelin A & Salminen L. (2021b). Valmiuksien ja vaatimusten ristiriita – terveydenhoitajien kokemuksia tutkintoonsa sisältyneistä mielenterveysopinnoista. Tutkiva Hoitotyö 19(1), 12–19. 

Terho P. (2002) Kouluterveydenhuollon historiaa. Teoksessa Terho, P., Ala-Laurila, E., Laakso, J., Krogius, H. & Pietikäinen, M. (toim.), Kouluterveydenhuolto (s. 12–17). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 

Terho P. Koululaisten terveydenhuollon historia. https://slideplayer.fi/slide/12005876/. 

THL. (2021) Lasten ja nuorten hyvinvointi – Kouluterveyskysely 2021. Tilastoraportti 30/2021. 

THL. (2022). Hoitoonpääsy erikoissairaanhoidossa. https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/terveyspalvelut/hoitoonpaasy-erikoissairaanhoidossa. 

Verkerk EW, Tanke MAC, Kool RB, van Dulmen SA, Westert GP. (2018) Limit, lean or listen? A typology of low-value care that gives direction in de-implementation. International Journal for Quality in Health Care 30, 736–739. 

Vorma, H., Rotko, T., Larivaara, M., & Kosloff, A. (toim.) (2020). Kansallinen mielenterveysstrategia ja itsemurhien ehkäisyohjelma vuosille 2020–2030. Helsinki, Suomi: Sosiaali- ja terveysministeriö.