Mikä ei tapa, vahvistaa? – Posttraumaattinen kasvu aivoverenkiertohäiriöön sairastuneilla

 

Lauantaina 29.10. vietämme taas Maailman AVH-päivää. Suomessa aivoinfarktiin sairastuu vuosittain noin 18 000 henkilöä ja aivoverenvuodon puolestaan saa noin 1 800 suomalaista (1). Aivoverenkiertohäiriö on usein äkillinen ja henkeä uhkaava sairaus. Oireiden nopea tunnistaminen on tärkeää, jotta aivoverenkiertohäiriön hoito päästään aloittamaan mahdollisimman varhain. World Stroke Organization:n tämän vuotinen Maailman AVH-päivän kampanja kohdistuukin nopeaan oireiden tunnistamiseen ja hoitoon pääsyyn (2).

Nopeasta hoitoon pääsystä huolimatta monelle aivoverenkiertohäiriöön sairastuneelle jää lisäksi pitkäaikaisia oireita. Erilaisilla oireilla voi olla moninaisia seurauksia yksilön elämään. Yksilö voi muun muassa olla riippuvainen toisista henkilöistä päivittäisissä toiminnoissa, hän voi kokea haasteita vuorovaikutuksessa, hänellä voi olla arkea hankaloittavia muistiongelmia tai elämänlaatua heikentävää mielialan laskua. Usein aivoverenkiertohäiriön seurauksia kuvataankin juuri negatiivissävytteisinä. Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneet ovat kuitenkin kuvanneet sairastumisella olevan sekä positiivisia että negatiivisia seurauksia (3).

Traumaattisen tapahtuman, kuten aivoverenkiertohäiriön, seuraukset yksilölle eivät aina ole vain negatiivisia. Trauman seurauksena yksilö voi kokea muun muassa henkistä kasvua, ihmissuhteiden syvenemistä ja muutoksia elämänfilosofiassa. Tällöin puhutaan yksilön posttraumaattisesta kasvusta. (4.) Myös aivoverenkiertohäiriöön sairastuneilla on tutkimuksissa todettu posttraumaattista kasvua (3, 5–7). Posttraumaattisen kasvun edellytyksenä pidetään traumaattisen tapahtuman aiheuttamaa kriisiä ja tämän käsittelyä (8). Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneilla kognitiivisen työstämisen on todettu olevan yhteydessä posttraumaattiseen kasvuun (5–7). Erilaisia kognitiivisen työstämisen muotoja ovat esimerkiksi ratkaisukeskeinen selviytyminen, hyväksyntä ja tietoinen mietiskely (6).

Aivoverenkiertohäiriöön sopeutuminen vie aikaa (9) ja posttraumaattisen kasvun on todettu vahvistuvan aivoverenkiertohäiriöstä kuluvan ajan myötä (6). Myös kognitiivisen työstämisen yhteys posttraumaattiseen kasvuun vaikuttaisi vahvistuvan aivoverenkiertohäiriön jälkeisessä ajassa (5). Aivoverenkiertohäiriön jälkeisen masennuksen yhteydestä posttraumaattiseen kasvuun on puolestaan osin ristiriitaisia tutkimustuloksia (3, 5). Tutkimustulokset kuitenkin antavat tässäkin viitteitä sairastumisen jälkeisen ajan merkityksestä. Mitä pidempi aika sairastumisesta on, sitä merkittävämpi rooli mielenterveydellä vaikuttaisi olevan posttraumaattiseen kasvuun (5).

Kaikilla aivoverenkiertohäiriöön sairastuneilla posttraumaattista kasvua ei kuitenkaan tapahdu (5). Näin ollen viitaten otsikon kysymykseen, se mikä ei tapa, ei välttämättä kuitenkaan vahvista. Posttraumaattinen kasvu ei myöskään poissulje kokemuksia sairastumisen negatiivisista seurauksista (8).

Posttraumaattinen kasvu aivoverenkiertohäiriöön sairastuneilla on vielä vähän tutkittu aihe. Tästä syystä on liian varhaista tehdä aiheesta yleistettäviä johtopäätöksiä. Posttraumaattista kasvua itsessään on myös kritisoitu illustratiivisena ja keinotekoisena yksilön selviytymiskeinona traumaattisesta tilanteesta (5). Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden kohdalla on myös hyvä muistaa, että sairastuminen voi vaikuttaa yksilön kognitioon, kun taas posttraumaattisen kasvun on todettu edellyttävän kognitiivista työstämistä.

Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneiden parissa työskentelevät terveydenhuollon ammattilaiset voivat kuitenkin hyödyntää olemassa olevaa tietoa posttraumaattisesta kasvusta. On hyvä muistaa, että sairastuminen ei automaattisesti tarkoita yksilölle vain ikäviä asioita. Ymmärtämällä posttraumaattista kasvua ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä terveydenhuoltohenkilökunnan on myös mahdollista tukea tätä aivoverenkiertohäiriöön sairastuneilla ja näin osaltaan tukea yksilöiden kokonaisvaltaista hyvinvointia.

 

Kirjoittaja:
Sunna Rannikko
SH/TH, TtM, väitöskirjatutkija
Turun yliopisto
Hoitotieteen laitos
seeran@utu.fi
 

 

 Lähteet:

1 Aivoliitto. Mikä on aivoverenkiertohäiriö (AVH)? www.aivoliitto.fi (21.10.2022)

2 World Stroke Organization. World Stroke Day. https://www.world-stroke.org/ (21.10.2022)

3 Kuenemund A, Zwick S, Rief W & Exner C. (2016) (Re-)defining the self – Enhanced posttraumatic growth and event centrality in stroke survivors: A mixed-method approach and control comparison study. Journal of Health Psychology 21(5), 679–689.

4 Tedeschi RG & Calhoun LG. (1996) The Posttraumatic Growth Inventory: measuring the positive legacy of trauma. Journal of Traumatic Stress 9(3), 455–471.

5 Gangstad B, Norman P & Barton J. (2009) Cognitive processing and posttraumatic growth after stroke. Rehabilitation Psychology 54(1), 69–75.

6 Kelly G, Morris R & Shetty H. (2018) Predictors of post-traumatic growth in stroke survivors. Disability and Rehabilitation 40(24), 2916–2924.

7 Peng Z & Wan L. (2018) Posttraumatic Growth of Stroke Survivors and Its Correlation With Rumination and Social Support. Journal of Neuroscience Nursing 50(4), 252–257.

8 Joutsenniemi K & Lipponen K. (2015) Resilienssi ja posttraumaattinen kasvu. Suomen Lääkärilehti 39/2015, vsk 70, 2515–2519.

9 Kirkevold M. (2002) The unfolding illness trajectory of stroke. Disability & Rehabilitation 24(17), 887–898.

 Kuva: Pixabay

Sairaalahoidossa olevan potilaan sekavuustila - kirjaamisen vaikeus

Stephanie Ghesquier / Pixabay

Sairaalassa olevista potilaista jopa lähes puolet kärsii eriasteisesta sekavuustilasta (eli deliriumista) jossakin hoitonsa vaiheessa. Sekavuustilalle on leimallista tarkkaavaisuuden ja huomiokyvyn sekä muistin tai puheen heikentyminen sekä ympäristön, ajan ja paikan hahmottamisen häiriö. (1) Siihen liittyy myös muutoksia uni-valverytmissä ja psykomotorisessa käyttäytymisessä hyperaktiivisesta toiminnasta täydelliseen apatiaan. Oireiden kirjo vaihtelee yksilöittäin ja ajallisesti. (2)

On tärkeää, että tieto potilaan sekavuustilasta ja hoitokeinojen vaikutuksista siirtyy hoitoa jatkaville terveydenhuollon ammattilaisille seuraavaan työvuoroon, seuraaviin päiviin ja jatkohoitoon. Kirjatun tiedon avulla potilaan päivittäinen hoito voidaan suunnitella ja järjestää niin, että taataan potilaan hoidon tarpeiden toteutuminen, potilasturvallisuus sekä tiedon välittyminen potilaan siirtyessä yksiköstä tai sairaalasta toiseen. Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjoihin liittyvän asetuksen (94/2022) mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. Niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. (3)

Potilaan sekavuustilan oireet ovat kirjavia. Ne vaikuttavat kokonaisvaltaisesti potilaan toimintaan ja siihen, miten ja mitä perustarpeita potilas ilmaisee. Hoitotyön kirjaaminen sähköisissä potilasasiakirjoissa tapahtuu rakenteisessa muodossa esimerkiksi siten, että hoitotyön kirjaukset sijoitetaan eri hoitotarpeiden kohdalle ennalta määrättyjen otsikoiden alle. (4) Rakenteinen tieto sekavuustilan oirekirjosta ja hoidon toteutumisesta on pirstaloitunutta, jolloin kokonaiskuvaa potilaan sekavuustilasta voi olla hankala hahmottaa. Organisaatioilla voi olla erilaisia ohjeistuksia siitä, mihin kirjataan potilaan sekavuustilan eri oireet, kuten orientaation, muistitoimintojen, keskittymiskyvyn, käytöksen ja puheen häiriöt. Vastaavasti voi myös olla, että kirjaaminen on epäyhtenäistä ohjeistusten puuttumisen takia.

Tiedon siirtyminen potilaan sekavuustilasta on usein lääkäreiden päivittäismerkintöjen ja lopputekstien varassa. Kanta-arkistoon siirtyvän hoitotyön yhteenvedon kirjoittaminen ei välttämättä toteudu, eikä hoitajien päivittäismerkintöjen rakenteisen tai vapaatekstiosuuksien pirstaleinen tieto siirry toiseen sairaalaan tai potilaalle hänen kotiutuessaan. Lisäksi hoitajat kokevat vaikeuksia erottaa sekavuustilaa esimerkiksi dementiasta (6), vaikka he kertovat tunnistavansa potilaan sekavuustilan päivittäisten hoitotoimien yhteydessä ilman arviointimittareiden käyttöä (5). Haasteena on myös se, ettei sekavuustilan diagnoosikoodia kirjata lääkäreiden tekemään hoidon loppuarvioon. (7)

Keino vastata sekavuustilaa koskevan kirjaamisen vaikeuteen, on käyttää päivittäisessä hoitotyössä sekavuustilan arviointimittaria. Sen avulla saadaan näkyväksi potilaan sekavuustilan kehityssuunta. Arviointimittarin käyttö myös ohjaa hoitavaa henkilökuntaa kiinnittämään huomion sekavuustilan kannalta olennaisiin oireisiin ja riskitekijöihin. Sekavuustilan tunnistamisen ja kirjaamisen avuksi löytyy useita kansainvälisiä sekavuustilan arviointimittareita. Suomenkielisinä on olemassa eri hoitoympäristöissä käytettäväksi 4-item Assessment Test (4AT), Confusion Assessment Method (CAM) ja Nursing Delirium Screening Scale (Nu-Desc) sekä tehohoidossa yleisesti käytössä oleva Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).

Arviointimittarit poikkeavat toisistaan niiden rakenteen perusteella. Kognitiivisia testejä (4AT, CAM) voidaan käyttää epäiltäessä potilaalla sekavuustilaa. Ne voivat olla avuksi potilaan sekavuustilan diagnoosin tekemisessä. Havainnointiin perustuvat mittarit (Nu-Desc, ICDSC) soveltuvat kognitiivisia testejä paremmin hoitotyön käyttöön tehtäväksi säännöllisesti joka työvuorossa. (8) Siten sekavuustilan arviointimittarin valintaan kannattaa käyttää hetki. Itsestään selvää myös on, että sopivan arviointimittarin löydyttyä, tulee panostaa käyttäjien koulutukseen ja mittarin käytön seurantaan. Sekavuustilan arviointimittarin käytöllä voidaan parantaa potilaan sekavuustilan arviointia, oireiden ja hoidon kirjaamista sekä tiedon siirtymistä. Tämän myötä edistetään myös potilaan saamaa hoitoa.

ps. Kunnes suomenkielinen Nu-Desc-mittari on saatavilla muista lähteistä, saa sen allekirjoittaneelta.

 

Satu Poikajärvi

Sh (AMK), TtM, väitöskirjatutkija

Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos

satu.poikajarvi(at)utu.fi

 

Lähteet:

1)      American Psychiatric Association, 2020. DSM-5. Diagnostiset kriteerit. Desk reference. Psykiatrian tutkimusyhdistys ja Suomen psykiatriyhdistys.

2)      THL, 2004. Tautiluokitus ICD-10 1999. F05. Viimeisin päivitys 10.11.2020. https://koodistopalvelu.kanta.fi/codeserver/pages/codelist-quick-search-page.xhtml Luettu 21.8.2022. 

3)      Finlex, 2022. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 94/2022. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2022/20220094

4)      THL, 2022. Sosiaali- ja terveydenhuollon luokitukset. FinCC-luokituskokonaisuuden käyttäjäopas FinCC 4.0, päivitetty 8.5.2020, luettu 21.8.2022, luettavissa:  https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/FLKJ1?preview=/56886406/58588499/FinCC%20opas%20ver%204_0%20FINAL_20200428.pdf

5)      Oberai, T., Killington, M., Laver, K., Crotty, M., & Jaarsma, R. (2019). “Just another piece of paperwork”: Perceptions of clinicians on delirium screening following hip fracture repair elicited in focus groups. International Psychogeriatrics, 31(6), 877-884. doi:10.1017/S1041610218001369

6)      Brooke, J., & Manneh, C. (2018). Caring for a patient with delirium in an acute hospital: The lived experience of cardiology, elderly care, renal, and respiratory nurses. International journal of nursing practice, 24(4), e12643. https://doi.org/10.1111/ijn.12643

7)      Lange, P. W., Lamanna, M., Watson, R., & Maier, A. B. (2019). Undiagnosed delirium is frequent and difficult to predict: Results from a prevalence survey of a tertiary hospital. Journal of clinical nursing, 28(13-14), 2537–2542. https://doi.org/10.1111/jocn.14833

8)      Zastrow, I., Tohsche, P., Loewen, T., Vogt, B., Feige, M., Behnke, M., Wolff, A., Kiefmann, R., & Olotu, C. (2021). Comparison of the '4-item assessment test' and 'nursing delirium screening scale' delirium screening tools on non-intensive care unit wards: A prospective mixed-method approach. European journal of anaesthesiology, 38(9), 957–965. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001470

Golf liikuttaa!

 

Kävipä kesällä niin, että aloitin golfharrastuksen. Miljöönä golfkenttä on miellyttävä ja kauniisti hoidettu, ihmiset tervehtivät toisiaan ja kokoontuvat pelaamaan yhdessä. Toimintaa säädellään kentällä sääntöjen ja  etiketin avulla. Maailmanlaajuisesti tarkasteltuna golfia harrastavat ihmiset kaikista taustoista, mutta golfin harrastaminen on yleisempää miehillä, korkeammissa sosioekonomisissa ryhmissä ja vauraammissa maissa (1). Vietettyäni harjoitusalueella tuskaisia tunteja tekniikkaharjoittelun parissa, huomasin kuitenkin muutamia ilahduttavia asioita: golfia todellakin harrastetaan ”vauvasta vaariin”, ja junioritoiminnassa leikki ja yhdessä oppiminen ajavat kilpailullisten tavoitteiden ohi. Lisäksi toiminnassa huomioidaan erityisryhmät, kuten liikuntarajoitteiset ja kehitysvammaiset. Jos voimat eivät riitä 18-reikäisen radan kiertämiseen jalan, voi klubilta lainata golfauton.

UKK-instituutin Liikuntaraportti 2022:n mukaan suomalaisten päivittäinen liikunta on koronapandemian aikana edelleen vähentynyt, ja työikäisille suomalaisille kertyy keskimäärin 7 247 ja ikääntyneille 4 365 askelta päivässä. Nykyisen liikuntasuosituksen mukaan aikuisten tulisi liikkua siten, että viikon aikana sydämen sykettä kohottavaa, reipasta liikuntaa tulisi ainakin 2 t 30 min tai rasittavaa liikkumista 1 t 15 min ajan. Lihaskuntoa ja liikehallintaa pitäisi harjoittaa vähintään kaksi kertaa viikossa.(2) Maailmanlaajuisesti golfin harrastajia on yli 66 miljoonaa, ja Suomen golfseuroissa on noin 157 000 rekisteröityä jäsentä. Golf on yksi liikuntalajeista, jonka suosio kasvoi koronapandemian aikana, sillä ulkona tapahtuva harjoittelu ilman kontaktia on ollut helpompaa toteuttaa myös rajoitusten aikana. Suurimmat kasvuluvut ovat olleet juniori- ja naisharrastajissa. Golf siis liikuttaa, mutta millä intensiteetillä ja mitä terveyshyötyjä harrastaja siitä voi saada?

Tutkimuksissa, joissa arvioidaan golfin energiankulutusta, golf luokitellaan yleensä kohtalaisen rasittavaksi liikunnaksi. Energiankulutukseksi on arvioitu 264−450 kcal/tunti ja siten laskennallinen kokonaiskulutus golfkierroksella on 531­−2467 kcal riippuen intensiteetistä, henkilön koosta ja muista yksilöllisistä tekijöistä. Golfin pelaajat, jotka kävelevät koko 18-reikäisen kierroksen, kulkevat 11 245−16 667 askelta, mikä vastaa 6,4−12,9 kilometrin matkaa. Myös golfautolla liikkuessa pelaajat kulkevat jalan keskimäärin jopa 6280 askelta. Kirjallisuudessa ei vallitse yksimielisyyttä golfharrastuksen intensiteetin arvioinnista sykkeen perusteella, ja suurin osa luokittelee golfharrastuksen intensiteetin matalaksi, mutta osa määrittelee sen kohtalaiseksi tai korkeaksi.(3)

Useat golfin pelaajat jatkavat harrastustaan keski-ikään ja sen jälkeiseen aikaan. Golfin tutkitut terveyshyödyt iäkkäille ja heikompikuntoisimmille ovatkin nuorempia ja hyvässä fyysisessä kunnossa olevia selkeämpiä. Tutkimukset viittaavat siihen, että golf saattaa parantaa asento- ja liikeaistia, tasapainoa, lihaskestävyyttä ja toimintakykyä erityisesti iäkkäillä, kun taas nuoremmilla pelaajilla ei ole havaittu lihasmassan tai luun mineraalitiheyden lisääntymistä. Tutkimustieto siitä, miten golf vaikuttaa lihasten vahvistamiseen ja liikuntasuositusten tasapainoon, on kuitenkin vielä vähäistä. (3) Vaikuttaa siis siltä, että jo yksi kierros golfia viikossa voi täyttää liikuntasuosituksen sydämen sykettä kohottavan liikunnan osalta ja tarjota jonkin verran myös lihaskunnon ja liikehallinnan harjoitusta.

Lopuksi vielä hyviä uutisia: golfin pelaaminen voi lisätä elinajanodotetta. Ruotsalaisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin yhteensä 300 818 golfin harrastajaa ja ei-golfin harrastajaa, havaittiin golfin harrastajilla 40 prosenttia alhaisempi kuolleisuus. Tämä tulos voisi vastata jopa viiden vuoden lisäystä elinajanodotteessa sukupuolesta, iästä tai sosioekonomisesta asemasta riippumatta. Tutkimusasetelman ja tutkimukseen liittyvien rajoitusten vuoksi tätä ei voitu suoraan yhdistää golfiin liittyvään fyysiseen aktiivisuuteen. Huomioitavaa siis on, että syy-seuraussuhdetta ei tässä tutkimuksessa varmistettu vaan kysymys oli golfin harrastamisen yhteydestä alhaisempaan kuolleisuuteen. (4)

 

Kirjoittajan tiedot:
Riitta Rosio
ft, TtM, väitöskirjatutkija
Turun yliopisto
hoitotieteen laitos
riitta.rosio(at)utu.fi

 

1)     Craig, R., Mindell, J., & Hirani, V. Health survey for England. Health and Social Care Information Centre. 2013.

2)     UKK-instituutti. Aikuisten liikkumisen suositus. 2019. Saatavilla: https://ukkinstituutti.fi/liikkuminen/liikkumisen-suositukset/aikuisten-liikkumisen-suositus/ Viitattu 10.10.2022

3)     Murray AD, Daines L, Archibald D, Hawkes RA, Schiphorst C, Kelly P, Grant L, Mutrie N. The relationships between golf and health: a scoping review. Br J Sports Med. 2017 Jan;51(1):12–19.

4)     Farahmand B, Broman G, de Faire U, et al.. Golf: a game of life and death—reduced mortality in Swedish golf players. Scand J Med Sci Sports 2009;19:419–24.

Hyvinvointia ja onnellisuutta neulaspoluilta, saariston laineilta ja tunturin rinteiltä

 

Vuoden pimeimmän ajan lähestyessä huomaan etsiväni keinoja, joilla voisin tukea hyvinvointia ja jaksamista, edistää palautumista sekä saada elämään lisää energiaa ja onnellisuutta. Viime vuosien aikana olen huomannut, kuinka luonnossa liikkuminen on tullut yhä isommaksi osaksi arkeani ja kuinka sen merkitys hyvinvoinnilleni on kasvanut. Voiko kävelylenkki neulaspoluilla metsän tuoksua haistellen, istuminen lämpimällä rantakalliolla laineiden liplatusta kuunnellen tai seisominen tunturin rinteillä tuulen ujeltaessa lisätä hyvinvointiamme ja onnellisuuttamme?

Suomalaisten luontosuhde on perinteisesti mielletty vahvaksi ja sitä se näyttää olevan edelleenkin. Vuonna 2021 teetetyn kyselyn vastaajista 90 % koki, että luonto on heille merkityksellinen. Vastaajat kokivat saavansa luonnosta mielenrauhaa, virkistystä ja energiaa. Lisäksi yli puolet vastaajista koki, että luonto auttaa heitä palautumaan ja rentoutumaan. (Koistinen ym. 2021.) Retkeilyn suosio on kasvanut viimeisten 20 vuoden aikana ja 96 % suomalaisesta aikuisväestöstä harrastaa ulkoilua. Tärkeimpiä syitä lähteä luontoon olivat fyysisen kunnon ylläpitäminen, stressistä palautuminen sekä luonnon rauha ja hiljaisuus. (Luonnonvarakeskus 2022.)

Luonnossa liikkumisen on todettu parantavan sekä fyysistä että psyykkistä hyvinvointia monin eri tavoin. Luonnossa oleskelu ja liikkuminen laskevat sykettä ja verenpainetta, vähentävät stressihormonin eritystä, lisäävät vastustuskykyä ja parantavat unenlaatua (Frumkin et al. 2017). Se voi lisätä myönteisten tunteiden ja onnellisuuden kokemista (Bratman et al. 2019, Frumkin et al. 2017), vähentää masentuneisuutta (Bratman et al. 2019, Frumkin et al. 2017) ja ahdistuneisuutta (Frumkin et al. 2017), parantaa kognitiivisia toimintoja, (Berman et al. 2012, Bratman et al. 2019) kuten muistia ja toiminnanohjausta, sekä lisätä luovuutta (Bratman et al. 2019). Aika monta syytä suunnata lähiluontoon tai miksei vähän kauemmaskin.

Vaikka tutkimukset toteavat, että luonnossa oleskelun ja liikkumisen vaikutuksista hyvinvointiin tarvitaan vielä enemmän tietoa, uskon, että luonnolla on meille paljon annettavaa. Palatakseni ensimmäisen kappaleen pohdintaan, näyttäisi siltä, että neulaspoluilla, saaristossa ja tuntureilla viettämämme aika voi monipuolisesti edistää hyvinvointiamme. Sen sijaan onnellisuuden lisääntymisestä minulla ei ole ollut epäilystäkään. 

 

Kirjoittaja:

Iina Ryhtä
fysioterapeutti, TtM, väitöskirjatutkija
Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos
iikrry(at)utu.fi

 

Lähteet:

Berman M., Kross E., Krpan K., Askren M., Burson A., Deldin P., Kaplan S., Sherdell L., Gotlib H. & Jonides J. 2012. Interacting with nature improves cognition and affect for individuals with depression, Journal of Affective Disorders, Vol 140 (3), 300-305. https://doi.org/10.1016/j.jad.2012.03.012.

Bratman G., Anderson C., Berman M., Cochran B., de Vries S., Flanders J., Folke C., Frumkin H., Gross J., Hartig T., Kahn, Jr. P., Kuo M., Lawler J., Levin P., Lindahl T., Meyer-Lindenberg A., Mitchell R., Ouyang Z., Roe J., Scarlett L., Smith J., van den Bosch M., Wheeler B., White M., Zheng H. & Daily G. 2019. Nature and mental health: An ecosystem service perspective. Science Advances 5 (7). DOI: 10.1126/sciadv.aax0903 

Frumkin H., Bratman G., Breslow S., Cochran B., Kahn Jr P., Lawler J., Levin P., Tandon P., Varanasi U., Wolf K. & Wood S. 2017. Nature Contact and Human Health: A Research Agenda. Environmental Health Perspectives125 (7). https://doi-org.ezproxy.utu.fi/10.1289/EHP1663

Koistinen A., Lehtinen A. & Nieminen E. 2021. Kysely: Lähes 90 prosenttia suomalaisista pitää luontoa itselleen tärkeänä – erilaisia luontosuhteita on laaja kirjo, ei yhtä ainoaa oikeaa. Viitattu 26.9.2022 https://www.sitra.fi/uutiset/kysely-lahes-90-prosenttia-suomalaisista-pitaa-luontoa-itselleen-tarkeana-erilaisia-luontosuhteita-on-laaja-kirjo-ei-yhta-ainoaa-oikeaa/

Luonnonvarakeskus 2022. Suomalaisten ulkoiluaktivisuus säilynyt korkeana – luontoalueet entistä aktiivisemmassa ja monipuolisemmassa käytössä. Viitattu 28.9.2022. https://www.luke.fi/fi/seurannat/luonnon-virkistyskayton-valtakunnallinen-inventointi-lvvi/suomalaisten-ulkoiluaktivisuus-sailynyt-korkeana-luontoalueet-entista-aktiivisemmassa-ja-monipuolisemmassa-kaytossa