Miksi hoitotyön kirjaaminen koetaan hankalaksi?

Kirjaaminen on tärkeä hoitotyön osa-alue, se on kuitenkin usein puutteellista. Lisäksi terveydenhuollon ammattilaiset ovat tyytymättömiä sähköisten potilastietojärjestelmien toimivuuteen ja käytettävyyteen. Ruotsalaisessa tutkimuksessa haluttiin selvittää miksi näin on. Tutkimuksessa selvitettiin haastattelujen avulla sairaanhoitajien kokemuksia ja ajatuksia sähköisestä kirjaamisesta erityisesti potilasturvallisuuden näkökulmasta.

Tulosten mukaan sähköinen kirjaaminen ei tue ja helpota käytännön hoitotyötä kirjattaessa tärkeitä tietoja, kuten vitaalielintoimintoja. Hoitajat kuvaavat erilaisia käytännön vaikeuksia kirjaamisessa, kuten epäselvyys siitä, mihin eri tiedot tulisi kirjata. Lisäksi käytännöt vaihtelevat eri osastojen ja yksiköiden välillä, mikä aiheuttaa sekaannuksia.

Jotkut osiot potilastietojärjestelmässä koetaan hankaliksi ja aikaavieviksi ja siksi hoitajat ovat päättäneet olla käyttämättä niitä kokonaan ja kirjaavat kaikki tiedot samalle lehdelle. Hankaluus selitetään sillä, että oikealle lehdelle pääseminen edellyttää useita vaiheita ja klikkauksia. Lisäksi esimerkiksi eri vitaalielintoiminnot tulee kirjata kukin omalle sivulleen, mikä koetaan työläänä. Aiemmin tietyn arvon (esim. verenpaineen) saattoi kirjata heti potilaan vierellä potilaan papereihin, mutta nyt tieto pitää ensin laittaa itselle muistiin, jotta se ei unohdu ennen kuin sen pääsee sähköisesti kirjaamaan.

Hoitajien mukaan potilaan voinnista on vaikea saada yleiskuvaa, kun eri tietojen löytäminen on työlästä ja aikaavievää. Hoitajat ovatkin palanneet suullisiin raportteihin, koska kokevat, että näin he voivat olla varmoja, että ovat saaneet kaiken oleellisen informaation potilaasta. Lisäksi hoitajat kirjaavat paljon tietoja omiin muistikirjoihinsa ja kokevat joutuvansa turvautumaan liikaa ammatilliseen kokemukseensa ja kliiniseen arviointikykyynsä potilaiden hoidossa. Hoitajat kokevat, etteivät he pääse osallistumaan päätöksentekoprosesseihin ja kirjaamisen kehittämiseen, vaikka kirjaamisen tarkoituksena on hyödyttää potilaan hoitoa ja he kokevat olevansa siinä asiantuntijoita.

Positiivisena koetaan se, että sähköisestä järjestelmästä useampi ihminen, eri yksiköistäkin, voi tarkastella potilaan tietoja samanaikaisesti, eikä tarvitse ”jonottaa” saadakseen potilaspaperit käsiinsä. Toinen positiivinen näkökulma on, että kerran potilaan tietoihin kirjattu asia on siellä varmasti kaikkien nähtävillä. Tämän koetaan parantaneen potilasturvallisuutta, koska esimerkiksi allergiat näkyvät kaikille, eikä niitä tarvitse erikseen kirjata eri yksiköissä.

Positiivisena koetaan myös se, että tarvittava informaatio on nopeammin ja selkeämmin saatavilla. Potilasturvallisuuden koetaan parantuneen lääkehoidon osalta, koska lääkemääräyksistä on helpompi saada selvää kuin käsin kirjoitetuista ohjeista. Näin virheiden todennäköisyys pienenee. Lisäksi lääkemääräysten yhteyteen lisätty suora linkki kansallisiin lääketietoihin (Swedish National Formulary), on parantanut hoitajien lääketietoisuutta ja he tuntevat saaneensa varmuutta lääkehoitoon.

Potilasturvallisuutta vaarantavana hoitajat sen sijaan kokevat sen, että järjestelmä sallii lääkkeenannon kirjaamisen väärälle päivälle ja väärään kellonaikaan. Hoitajat ovat huolissaan, että tämä voi vaarantaa oikea-aikaisen ja -määräisen lääkityksen antamisen. Hankaluuksista huolimatta kukaan haastatelluista hoitajista ei haluaisi palata paperisiin potilasasiakirjoihin, mutta he toivoisivat parannuksia sähköiseen järjestelmään.

Kun suunnitellaan sähköisiä potilastietojärjestelmiä tulisi ottaa huomioon hoitohenkilökunnan näkemyksiä, jotta kirjaaminen olisi käytännön hoitotyötä helpottavaa ja potilasturvallisuutta tukevaa. Erilaisten potilastietojen kirjaamisen ja käsittelyn tulisi olla helppoa, jolloin potilaiden hoitoon liittyvä informaatio olisi helposti saatavilla ja se näin tukisi hoitajia käytännön työssä.

Tutkimuksen tulokset antavat viitteitä siitä, että olisi syytä laajemminkin selvittää, mitkä tekijät ovat yhteydessä kirjaamisen laatuun sekä mitä voitaisiin tehdä, jotta kirjaamisen tasoa saataisiin parannettua.

Kirjoittajan tiedot:

Kristiina Heikkilä

Sairaanhoitaja, TtM, TtT-opiskelija

Turun yliopisto, hoitotieteen laitos

kemheik@utu.fi

Kirjoituksessa referoidun tutkimusartikkelin tiedot:

Stevenson JE & Nilsson G. 2012 Nurses' perceptions of an electronic patient record from a patient safety perspective: a qualitative study. Journal of Advanced Nursing 68(3), 667–676.